孟曉宇 孫 原 石秋艷 張春陽(yáng) 楊 斌 李冬梅

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北唐山 063000

急性缺血性腦卒中為現(xiàn)代人高發(fā)的腦血管疾病，該疾病風(fēng)險(xiǎn)高，如何改善其預(yù)后是臨床研究的重點(diǎn)。靜脈溶栓是急性缺血性卒中的常用療法，主要依靠激活纖溶酶原達(dá)到促進(jìn)血栓溶解的效果，但是靜脈溶栓的效果有限，且溶栓時(shí)間窗相對(duì)較短，較多患者因在院外耽擱時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致靜脈溶栓時(shí)間窗已經(jīng)超出，因?yàn)槭チ遂o脈溶栓機(jī)會(huì)，必須積極探索其他療法。機(jī)械取栓是在血管造影機(jī)(DSA)引導(dǎo)下，從股動(dòng)脈處進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，完成動(dòng)脈血栓取出手術(shù)，與靜脈溶栓相比，其需實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療。但是，機(jī)械取栓可以直接清除閉塞大動(dòng)脈的血栓，因而其血管再通效果較為理想。多數(shù)患者可獲得較好的血流關(guān)注效果，血管再通率可達(dá)到80%以上[1]。目前，機(jī)械取栓的臨床應(yīng)用率不斷提升，已經(jīng)成為急性缺血性卒中的重要療法，有助于降低患者死亡和致殘風(fēng)險(xiǎn)，該療法已經(jīng)成為急性缺血性卒中的重要療法，臨床研究報(bào)道不斷增多，但是其預(yù)后影響因素尚不明確[2]。因此，本文旨在探究影響急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年10月～2019年12月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行機(jī)械取栓治療的80例患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為急性缺血性腦卒中。其中男48例，女32例；年齡56～76歲，平均65.89±10.58歲；有24例患者為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞，56例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞；給予直接取栓術(shù)患者45例，橋接治療患者35例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后24h以內(nèi)入院者；新發(fā)腦梗死者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分?jǐn)?shù)在6分以上者；簽署相關(guān)知情文書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院過(guò)程中死亡的患者；同時(shí)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦出血的患者；靜脈竇血栓以及血管畸形者；同時(shí)合并短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦梗死者；靜脈溶栓治療禁忌證者；惡性腫瘤者、法定傳染病者。

1.3治療方法 80例患者中，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)(發(fā)病時(shí)間<6h)者，迅速行靜脈溶栓治療，靜脈溶栓無(wú)效的大血管閉塞實(shí)行機(jī)械取栓；超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗者(其中前循環(huán)時(shí)間<6h，后循環(huán)時(shí)間<24h)，行機(jī)械取栓治療，取栓后24h可查頭顱CT，如果未見(jiàn)高密度影，即加用阿司匹林等藥物。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察病情改善情況。

1.4調(diào)查方法 術(shù)前，統(tǒng)計(jì)患者個(gè)體資料和影像學(xué)檢查結(jié)果確定閉塞位置；術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者是否給予橋接治療；監(jiān)測(cè)患者術(shù)后血壓、血糖及其相應(yīng)變異度，并觀察影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，觀察側(cè)支循環(huán)、血管再通等情況，其中血管再通率采用腦梗死改良溶栓治療(TICI評(píng)分)評(píng)估：0級(jí)無(wú)灌注，1級(jí)為閉塞位置僅有少量血流可通過(guò)；2級(jí)為前向血流部分灌注下游缺血區(qū)，但是未完全灌注；3級(jí)為閉塞段前向血流完全灌注[3]?；颊叱鲈汉蟛⑦M(jìn)行隨訪3個(gè)月。

1.5預(yù)后評(píng)估 采用改良Rankin評(píng)分量表(MRS)評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，評(píng)分>2分為預(yù)后不佳[4]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素回歸分析探究影響患者預(yù)后情況的獨(dú)立高危因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1機(jī)械取栓患者預(yù)后評(píng)估結(jié)果 取栓后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估MRS評(píng)分，MRS≤2分者為56例，為預(yù)后良好組；>2分者為24例，為預(yù)后不良組。

2.2機(jī)械取栓患者預(yù)后的影響因素分析 經(jīng)分析，年齡、2型糖尿病、頸部血管斑塊形成、術(shù)后血壓、應(yīng)激性高血糖、血糖變異度、血管再通情況、是否給予橋接治療是機(jī)械取栓患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響機(jī)械取栓患者預(yù)后的單因素分析

2.3機(jī)械取栓患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以預(yù)后情況為因變量，以上述分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，年齡、術(shù)后血壓、應(yīng)激性高血糖反應(yīng)、血糖變異度、血管再通情況、是否給予橋接治療、2型糖尿病、頸部血管斑塊形成為獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

表2 機(jī)械取栓患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

大血管閉塞性腦卒中的預(yù)后較差，符合靜脈溶栓指征者，溶栓后血管再通率僅為20%～40%，再灌注效果較差，因而臨床療效不佳，有待進(jìn)一步提升[5]。對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞者，機(jī)械取栓血管開(kāi)通效果較好，因而其臨床應(yīng)用率不斷提升。急性缺血性卒中患者初次取栓后仍不能有效恢復(fù)閉塞區(qū)域血流者或無(wú)法維持前向血流者，可再次取栓或多次取栓，因而對(duì)于嚴(yán)重閉塞血管或取栓后嚴(yán)重狹窄者的血管再通效果仍較高[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者取栓次數(shù)為1～5次，可知多數(shù)急性缺血性卒中患者需要多次取栓，以保證機(jī)械取栓效果。此外，機(jī)械取栓可同時(shí)實(shí)施球囊擴(kuò)張及支架植入，以保證取栓后血管局部可維持前向血流，本研究中也有3例取栓后管腔嚴(yán)重狹窄者同時(shí)植入支架治療[7]。

急性缺血性腦卒中相關(guān)文獻(xiàn)顯示，機(jī)械取栓較單純靜脈溶栓或其他藥物治療的效果更佳，高齡者、術(shù)后血壓升高者、血管再通分級(jí)較低者預(yù)后相對(duì)較差，提示術(shù)后血壓、高齡、血管再通率與患者預(yù)后存在密切相關(guān)性[8-10]。高齡患者血管內(nèi)皮功能下降，身體機(jī)能逐步下降，血管彈性也變得越來(lái)越差，進(jìn)而令患者發(fā)生腦缺血時(shí)，機(jī)體未能及時(shí)創(chuàng)建有效代償和側(cè)支循環(huán)，更容易出現(xiàn)不良預(yù)后情況[11]。另外，也有報(bào)道顯示，患者發(fā)病后普遍存在高血壓狀態(tài)，術(shù)后易出現(xiàn)血壓升高，而血壓指標(biāo)的升高，可直接增加腦出血、腦梗死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因而術(shù)后血壓升高是患者預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素[12-13]。血管再通分級(jí)較低者，閉塞段前向血流不能完全灌注或無(wú)法維持前向有效供血量，因而易出現(xiàn)再次血管閉塞情況，故預(yù)后不佳風(fēng)險(xiǎn)較大[14-15]。本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血糖指標(biāo)與患者不良預(yù)后也存在密切聯(lián)系，目前已有文獻(xiàn)報(bào)道指出，術(shù)后血糖變異度過(guò)大者預(yù)后較差，相反預(yù)后相對(duì)較好[16-17]。本研究對(duì)患者的術(shù)后血糖變異度和應(yīng)激性高血糖反應(yīng)進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型糖尿病、應(yīng)激性血糖反應(yīng)、血糖變異度升高是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]2型糖尿病會(huì)導(dǎo)致受試者機(jī)體血管脆性加大，繼而增加了出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，線粒體若缺陷也會(huì)推進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡速率。而2型糖尿病的發(fā)生會(huì)加大患者發(fā)生線粒體缺陷的危險(xiǎn)性。所以說(shuō)，如果急性腦梗死患者同時(shí)合并2型糖尿病，其預(yù)后往往不佳。提示多數(shù)患者術(shù)后存在較大幅度的血糖波動(dòng)，較易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，提示術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)采取干預(yù)措施，避免出現(xiàn)高血糖反應(yīng)或大幅度血糖波動(dòng)，以降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

橋接治療是急性缺血性卒中救治的常用療法，可進(jìn)一步提升血栓清除率，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，橋接治療有助于改善患者預(yù)后[18-19]。本研究單因素分析顯示，是否給予橋接治療是機(jī)械取栓患者預(yù)后的獨(dú)立因素，提示對(duì)于滿足靜脈溶栓者，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈溶栓治療，同時(shí)迅速做好機(jī)械取栓準(zhǔn)備，以更好的降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，急性缺血性卒中機(jī)械取栓患者的年齡、術(shù)后血壓、應(yīng)激性血糖反應(yīng)、血糖變異度、血管再通情況、是否給予橋接等因素均與患者預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)做好全面分析，術(shù)中及術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)做好相關(guān)干預(yù)措施，從而降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。