陳逴凡， 楊賢平， 李紅毅， 裴悅， 肖君琳， 梁家芬

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）皮膚科，廣東廣州 510120）]

脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis，SD），也被稱(chēng)為脂溢性濕疹，是一種慢性以丘疹性鱗屑為皮損特征的淺表性炎癥性皮膚病。脂溢性皮炎多發(fā)生在富含皮脂的區(qū)域如頭部和軀干，成人和新生兒較常見(jiàn)，可能伴有不同程度的瘙癢[1]。脂溢性皮炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與馬拉色菌的定植和感染有關(guān)。精神、飲食、維生素B缺乏、酗酒等因素也可影響疾病的發(fā)生和發(fā)展[2]。西醫(yī)治療本病的原則為脫脂、抗炎、殺菌、止癢，常采用抗真菌藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等。然而西醫(yī)治療容易復(fù)發(fā)，后期療效稍差；中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎有較獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)關(guān)于中藥治療脂溢性皮炎的臨床報(bào)道較多[3-4]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）是循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量較高及推薦強(qiáng)度最高的證據(jù)，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施有效性和安全性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了大量脂溢性皮炎相關(guān)的RCT研究，研究和報(bào)告的質(zhì)量將直接影響對(duì)干預(yù)效果的判斷。本研究采用國(guó)際公認(rèn)的試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)聲明（Consolidated Standards of Reporting of Trials，CONSORT）[5]和改良Jadad評(píng)分量表[6]來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量，以期為未來(lái)開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索方法檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方（Wanfang）數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）中從建庫(kù)以來(lái)至2019年7月的有關(guān)中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索詞包括“脂溢性皮炎”“白屑風(fēng)”“面油風(fēng)”“中醫(yī)藥”“隨機(jī)”，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)的研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象為臨床明確診斷為脂溢性皮炎的患者；文獻(xiàn)的干預(yù)措施為：試驗(yàn)組采用中藥內(nèi)服為主或/和配合其他治療，對(duì)照組采用中藥內(nèi)服以外的治療措施。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、歷史對(duì)照試驗(yàn)、回顧性研究、病例回顧、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述等文獻(xiàn)；排除重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；排除試驗(yàn)組干預(yù)措施采用中醫(yī)藥治療作為輔助治療手段或其他療法配合中醫(yī)藥治療，而對(duì)照組采用中醫(yī)藥治療的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的篩選在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)入到NoteExpress 3.2.0.7276文獻(xiàn)管理器，通過(guò)Excel 2010建立表格，從文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選與統(tǒng)計(jì)。（1）一次篩選：根據(jù)檢索策略檢出相關(guān)文獻(xiàn)并導(dǎo)出標(biāo)題進(jìn)行篩選。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、出處、摘要進(jìn)行篩選，同時(shí)排除各數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)文獻(xiàn)，剔除不合格的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)行二次篩選。（2）二次篩選：下載并閱讀全文，根據(jù)文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不合格文獻(xiàn)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)兩位研究者預(yù)先對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理解和討論，再獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并互相核對(duì)。如遇分歧則協(xié)商解決或請(qǐng)第三方進(jìn)行裁定。依據(jù)CONSORT聲明和改良Jadad量表計(jì)算每一條目報(bào)告的數(shù)目及其所占的百分比，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索初始檢索共得到文獻(xiàn)467篇。一次篩選后共獲取135篇文獻(xiàn)，二次篩選后最終納入102篇RCT文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening for randomized controlled trials of traditional Chinese medicine in the treatment of seborrheic dermatitis

2.2基于CONSORT聲明的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

CONSORT聲明中對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)共包括文題和摘要、引言、方法、結(jié)果、結(jié)論及其他信息等部分及若干個(gè)主題，各主題所占的篇數(shù)及百分比（篇數(shù)/102×100%）見(jiàn)表1。

表1 以CONSORT聲明評(píng)價(jià)納入的中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量Table 1 Assessment of the quality of randomized controlled trials of traditionalChinese medicine in the treatment of seborrheic dermatitis based on CONSORT statement

2.3基于改良Jadad評(píng)分量表的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入的102篇文獻(xiàn)中，Jadad評(píng)分為0～3分的文獻(xiàn)共99篇，4～7分的文獻(xiàn)為3篇。沒(méi)有文獻(xiàn)提及分配隱藏方法及盲法具體的實(shí)施過(guò)程。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 基于改良Jadad量表評(píng)價(jià)納入的中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量Table 2 Assessment of the quality of randomized controlled trials of traditionalChinese medicine in the treatment of seborrheic dermatitis based on improved Jadad scale scores

3 討論

中醫(yī)對(duì)脂溢性皮炎的認(rèn)識(shí)歷史悠久且較深入，古籍中多稱(chēng)其為“面油風(fēng)”“白屑風(fēng)”，病機(jī)為肺胃內(nèi)熱蘊(yùn)蒸，或脾虛生濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)或因風(fēng)熱外犯至肌膚，或血虛風(fēng)燥。中醫(yī)內(nèi)治方面，臨床上各醫(yī)家根據(jù)各自對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，治法也各異，或以清熱涼血、疏風(fēng)止癢，或以健脾除濕、清熱止癢，或以祛風(fēng)清熱、養(yǎng)血潤(rùn)燥等法選方，結(jié)合患者皮損情況、伴隨癥狀、體質(zhì)等情況靈活加減用藥，療效均較理想[7]。中醫(yī)外治脂溢性皮炎亦有不少文獻(xiàn)，中藥涂擦、中藥藥浴、中藥浸漬、針刺、耳穴壓豆等療法均有報(bào)道[3，8]。運(yùn)用中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的相關(guān)文獻(xiàn)日漸增多，其中不乏RCT文獻(xiàn)，其報(bào)告大都顯示中醫(yī)藥治療效果較好，但其報(bào)告質(zhì)量仍需評(píng)價(jià)，以便為臨床醫(yī)師診治相關(guān)疾病提供參考。

3.1基于CONSORT聲明的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析本

次研究根據(jù)CONSORT聲明對(duì)國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示目前該領(lǐng)域臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量仍有待提高，主要包括以下方面：

3.1.1 文題和摘要 納入的102篇RCT文獻(xiàn)中，沒(méi)有1篇文獻(xiàn)在文題中提及“隨機(jī)”“對(duì)照”等，均不能在標(biāo)題中表明文章的研究類(lèi)型。題目表達(dá)不規(guī)范將影響讀者對(duì)文獻(xiàn)的判斷以及能否被檢索者所識(shí)別，作者應(yīng)該在標(biāo)題中明確標(biāo)注“隨機(jī)”“對(duì)照”等以表明此研究屬于RCT。

3.1.2 樣本量 本研究納入的所有文獻(xiàn)中均未描述樣本量估算的過(guò)程和方法。合適的樣本量估算是臨床試驗(yàn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。樣本量必須足夠大，才能可靠地回答研究假設(shè)所提出的相關(guān)問(wèn)題，滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和可靠性；同時(shí)樣本量不可太大，以免造成浪費(fèi)。樣本量的估算是研究結(jié)果可信的依據(jù)，因此，將來(lái)脂溢性皮炎的臨床研究應(yīng)重視樣本量的估算[9]。

3.1.3 隨機(jī)化、盲法、分配隱藏 納入的102篇RCT報(bào)道中雖然都提及“隨機(jī)”，但只有31篇（30.39%）提及具體隨機(jī)方法，其中有22篇報(bào)道通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)分配序列，9篇報(bào)道以患者就診順序作為分組方法；只有1篇文章提及“盲法”，但未說(shuō)明盲法是如何實(shí)施的；所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏。雖然納入的RCT均提及“隨機(jī)”字樣，但多數(shù)研究未明確說(shuō)明隨機(jī)對(duì)照方法或隨機(jī)方法不恰當(dāng)，只能稱(chēng)為半隨機(jī)對(duì)照。隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否合理，直接影響到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的可行性及可信度。盲法是控制RCT偏倚的重要措施之一。盲法的實(shí)施，可以有效地控制因人為造成的組間差異而產(chǎn)生的偏倚[10]。采用正確的方法設(shè)計(jì)（如隨機(jī)方法、盲法和分配隱藏）是減少臨床研究偏倚的重要措施。不正確的設(shè)計(jì)可能會(huì)夸大研究結(jié)果[11]。

3.1.4 受試者及受試流程 所有文獻(xiàn)均提及受試者招募的情況及受試者基線(xiàn)情況，但沒(méi)有文獻(xiàn)采用圖表表示基線(xiàn)資料，只有3篇（2.94%）記錄了隨機(jī)分組后各組脫落的例數(shù)；沒(méi)有文獻(xiàn)采用流程圖紀(jì)錄受試流程。流程圖可以直觀(guān)地記錄病例收集、受試情況及脫落情況，但大多數(shù)研究者對(duì)受試流程不夠重視。

3.1.5 不良反應(yīng) 納入的102篇RCT報(bào)道中，59篇（57.84%）文獻(xiàn)對(duì)研究過(guò)程中是否發(fā)生不良事件進(jìn)行了報(bào)道，其余文獻(xiàn)均未說(shuō)明試驗(yàn)前后是否發(fā)生過(guò)不良事件。不良反應(yīng)是RCT報(bào)道的重要部分，對(duì)于不良反應(yīng)的報(bào)道有助于讀者對(duì)各中醫(yī)藥療法的安全性進(jìn)行判斷，對(duì)于判斷干預(yù)措施是否可接受及其實(shí)用性可產(chǎn)生重大影響。

3.1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入的102篇RCT報(bào)道中，78篇（76.47%）文獻(xiàn)具體描述了用于比較各組主要和次要結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，3篇（2.94%）文獻(xiàn)說(shuō)明了附加分析的方法，說(shuō)明國(guó)內(nèi)的研究者在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面的重視程度仍不足。統(tǒng)計(jì)學(xué)作為科學(xué)研究的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要工具，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用得正確與否直接影響醫(yī)學(xué)科研質(zhì)量和科研論文水平[12]。

3.1.7 臨床注冊(cè)、方案公布、資助情況說(shuō)明 納入的研究中無(wú)1篇文獻(xiàn)說(shuō)明在各注冊(cè)平臺(tái)上進(jìn)行注冊(cè)，也未提及相關(guān)試驗(yàn)方案和資助情況，這不利于讀者判斷脂溢性皮炎臨床研究的透明度和可靠性，也說(shuō)明我國(guó)現(xiàn)階段研究者對(duì)臨床研究注冊(cè)的意識(shí)仍較為單薄。臨床試驗(yàn)注冊(cè)是高級(jí)別雜志對(duì)投稿文章的基本要求，未來(lái)的脂溢性皮炎臨床研究應(yīng)重視在注冊(cè)平臺(tái)上進(jìn)行注冊(cè)。

3.1.8 結(jié)果解釋 納入的102篇RCT報(bào)道中，僅有2篇（1.96%）文獻(xiàn)在討論部分對(duì)試驗(yàn)的局限性及理由進(jìn)行了闡述，其余的文獻(xiàn)均只是給出了與試驗(yàn)結(jié)果一致性的解釋?zhuān)覜](méi)有文獻(xiàn)給出陰性結(jié)果，這可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚的產(chǎn)生，從而夸大干預(yù)措施的效果。

3.2基于Jadad量表評(píng)分的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析經(jīng)改良Jadad評(píng)分評(píng)價(jià)的所有102篇文獻(xiàn)中≥4分的只有3篇（2.94%），99篇（97.06%）為低質(zhì)量研究（評(píng)分≤3分），均未提及隨機(jī)隱藏、執(zhí)行，讓讀者無(wú)法判斷這些試驗(yàn)?zāi)芊裾_執(zhí)行。普遍較低的得分使中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的RCT的真實(shí)性遭到質(zhì)疑。

本研究分析結(jié)果顯示：目前國(guó)內(nèi)有關(guān)中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的RCT報(bào)告質(zhì)量普遍較低，在接納和運(yùn)用其結(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。主要表現(xiàn)為文題中不能表明實(shí)驗(yàn)性質(zhì)、缺乏估算樣本量、無(wú)隨機(jī)分組或者方法不合理、無(wú)盲法、未使用圖表表示受試者基線(xiàn)數(shù)據(jù)、未記錄病例脫落剔除情況、不重視不良反應(yīng)報(bào)道及缺少臨床注冊(cè)情況等，這些都可能使讀者對(duì)相關(guān)研究設(shè)計(jì)的正確性和合理性產(chǎn)生質(zhì)疑，使中醫(yī)藥治療的臨床應(yīng)用難以推廣。建議研究者今后開(kāi)展研究時(shí)應(yīng)遵循國(guó)際公認(rèn)的CONSORT聲明及改良的Jadad量表來(lái)規(guī)范RCT的設(shè)計(jì)和執(zhí)行，正確選擇隨機(jī)化方法、盲法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，重視不良反應(yīng)報(bào)道及臨床注冊(cè)說(shuō)明等，以提高中醫(yī)藥RCT報(bào)告的質(zhì)量，為中醫(yī)藥治療脂溢性皮炎的臨床應(yīng)用的推廣提供更可靠依據(jù)。