胡思琴， 趙喜穎， 張廣清， 丁美祝， 胡佩欣， 黃楚君

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州，510515）

老年人因消化系統(tǒng)的退行性改變，尤其是腸蠕動減慢，增加了食物在腸道內(nèi)的存留時間，其水分被腸道吸收，容易出現(xiàn)便秘[1]。老年性便秘是指60歲以上老年人排便周期超過48 h，大便干燥，排出艱難或者大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥[2]。截止2007年，流行病學(xué)顯示，我國北京市和唐山市老年人便秘的發(fā)病率分別為20.3%和67.85%[3]。據(jù)報道顯示，我國60歲以上的老年人便秘率達(dá)到15%～20%[4]。對于老年便秘患者而言，便秘極易成為其心血管疾病的誘發(fā)因素，嚴(yán)重時可危及性命，同樣也可引起肛裂、出血等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，便秘時間過長，易引起機體五臟六腑功能的進(jìn)一步損傷[5]。西醫(yī)上多對癥治療，可緩解患者的痛苦及不適癥狀，但同時帶來不良反應(yīng)大、藥物依賴性強、易復(fù)發(fā)等問題，目前尚難以解決。近年來，越來越多的中醫(yī)學(xué)者關(guān)注老年性便秘的臨床問題，同時，中醫(yī)外治法因其操作簡單、療效顯著等特點應(yīng)用廣泛，如穴位貼敷、針灸等[6-7]。為進(jìn)一步評價多種中醫(yī)外治法的應(yīng)用療效，本研究對中醫(yī)外治法在老年性便秘上的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價及療效分析，以期為臨床實踐提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源及檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、美國醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、Embase、The Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫，同時輔以手工檢索，檢索時間從數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月13日。中文檢索詞為“老年性便秘/老年便秘/老年功能性便秘”，“按摩/按揉/推拿/灸/耳穴壓豆/耳穴埋豆/耳壓療法/貼敷/外敷/耳針/外熨/封包/臍/中藥灌腸/導(dǎo)引/拔罐/罐/針/埋線” 等。英文檢索詞為“senile constipation/senile functional constipation/functional constipation in the elderly，massage/manipulation/tuina therapy/knead/foulage/moxibustion/auricular pressure/ear auricular pressure treatment/auricular bean-embedding therapy”等。采用主題詞和自由詞合并檢索的方法，分別在中、英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，提取相關(guān)文獻(xiàn)的題目、摘要和全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目和摘要納入相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀全文后進(jìn)行文獻(xiàn)剔除。

1.2文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隨機對照、前瞻性臨床研究；②研究對象為老年性便秘患者；③試驗組研究方法主要采取單一的中醫(yī)外治法，對照組采用口服藥物、開塞露灌腸等常規(guī)對癥治療方法；④主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率；⑤文獻(xiàn)有明確提及中醫(yī)或西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)不明確；③對照組或觀察組采用中醫(yī)聯(lián)合療法（≥2個中醫(yī)治療措施）；④因數(shù)據(jù)庫限制無法下載全文及無法聯(lián)系作者而獲取資料。

1.3文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者嚴(yán)格按照檢索策略檢索文獻(xiàn)，對其文題和摘要進(jìn)行閱讀，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)提取出符合要求的文獻(xiàn)研究，在閱讀全文后進(jìn)行篩選，若遇到意見分歧時，則請第3位研究者進(jìn)行裁定，最終達(dá)成一致。使用統(tǒng)一的資料提取表錄入信息，包括作者、年份、樣本量、性別、年齡、干預(yù)措施、對照組措施、療程以及療效指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的質(zhì)量評價工具[8]，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報道偏倚、其他偏倚6個方面進(jìn)行評級，若有分歧，則由第3方進(jìn)行評價，最終決議。

1.5統(tǒng)計方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量資料使用均數(shù)差（MD），分類變量使用相對危險度（OR），檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。對所得結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2≤50%時，提示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，提示存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型。若納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇，則需繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)基本特征

共納入文獻(xiàn)2 289篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，瀏覽題目、摘要及全文后，篩選出主題不相關(guān)、干預(yù)措施不符等文獻(xiàn)后，再仔細(xì)閱讀全文，最終納入隨機對照試驗（RCT）共24篇[9-32]。檢索流程詳見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 中醫(yī)外治法治療老年性便秘文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart for literature retrievalon TCM externaltherapy for constipation in the elderly

表1 中醫(yī)外治法治療老年性便秘納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 The generaldata of the included literatures on constipation in the elderly （x±s）

2.2納入研究的質(zhì)量評價

共納入24篇研究，均為隨機對照試驗。①隨機分組：6篇[11，14，18，22，24，27]提及隨機數(shù)字表法；1篇[12]提及隨機卡片法；3篇[13，21，31]按照就診先后順序編號，隨后按照隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組；1篇[32]采取抽簽法；均評為低風(fēng)險。其他均未進(jìn)行隨機方法說明，評為未知風(fēng)險。②隨機隱藏：僅1篇[18]研究進(jìn)行了雙盲，且進(jìn)行信封隱藏，評為低風(fēng)險；其他均未提及盲法說明及分配隱藏，評為未知風(fēng)險。③受試者盲法：僅有1篇[18]研究提及雙盲，且有詳細(xì)描述，評為低風(fēng)險；其他均未使用盲法，評為高風(fēng)險。④結(jié)局測量者盲法：所有文獻(xiàn)均未提及，評為高風(fēng)險。⑤數(shù)據(jù)完整性：4篇[9，14，18，27]研究報道了脫落、失訪共22例，并說明原因，且其他研究均未存在數(shù)據(jù)缺失，故均評為低風(fēng)險。⑥其他偏倚：所有研究均未提及。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險分析見圖2。

圖2 中醫(yī)外治法治療老年性便秘納入文獻(xiàn)偏倚分析圖Figure 2 Bias analysis chart of included literatures on TCM externaltherapy for constipation in the elderly

2.3診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)上，共有12篇[9，11-13，15，18-21，23，27，32]采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[33]，6篇[10，16-17，25-26，29]采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)[34]，1篇[24]采用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[35]，1篇[30]采用羅馬標(biāo)準(zhǔn)[34]，1篇[14]采用便秘中西醫(yī)診斷[36]，1篇[31]采用《我國慢性便秘的診治指南》[37]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)部分，2篇[22，28]采取了《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[38]，9篇[11，13-14，16，20-21，24，26-27]采取了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[39]。其中，同時采取中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有8篇[11，13-14，20-21，24，26-27]。療效判定標(biāo)準(zhǔn)方面，所有文獻(xiàn)均提及療效標(biāo)準(zhǔn)，其中，4篇[10，13，24，31]未提及來源，2篇[11，32]引用參考文獻(xiàn)進(jìn)行說明，1篇[14]采取羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇[27]采用《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，6篇[9，18，21-22，25，27]采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[38]，11篇[12，15-17，19-20，23，26，28-30]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

所有納入文獻(xiàn)的療效評價指標(biāo)均有總有效率，共納入患者1 908例。其中，試驗組957例，治療有效例數(shù)為879例；觀察組951例，治療有效例數(shù)為703例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.76，I2=0%，故選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：OR=4.07，95%CI=[3.09，5.36]，P＜0.05，2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見圖3。表明中醫(yī)外治法能夠有效地治療老年性便秘，提高其總有效率。同時，根據(jù)外治法種類進(jìn)行亞組分析，其結(jié)果顯示，穴位埋線（OR=3.79，95%CI=[1.05，9.56]，P＜0.05），耳穴壓豆（OR=4.28，95%CI=[2.03，9.02]，P＜0.05），推拿（OR=2.90，95%CI=[1.06，7.93]，P＜0.05），針刺（OR=3.41，95%CI=[1.27，9.18]，P＜0.05），溫針灸（OR=3.82，95%CI=[1.77，8.23]，P＜0.05），穴位貼敷（OR=6.92，95%CI=[4.04，11.84]，P＜0.05），中藥灌腸（OR=3.76，95%CI=[1.26，11.25]，P＜0.05），其他外治法（OR=2.5，95%CI=[1.20，5.21]，P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學(xué)差異性，表明以上中醫(yī)外治法均能提高老年性便秘的總有效率。結(jié)果見圖4。

圖3 中醫(yī)外治法治療老年性便秘總有效率森林圖Figure 3 Forest plot of totaleffective rate for constipation in the elderly treated with TCM external therapy

圖4 中醫(yī)外治法治療老年性便秘總有效率的亞組分析森林圖Figure 4 Forest plot of subgroup analysis of total effective rate for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

2.4.2 便秘患者生活質(zhì)量量表（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PACQOL）

共有3篇[9，23，31]研究提及便秘患者生活質(zhì)量量表，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.02，I2=74%，故選擇隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=-11.86，95%CI=[-15.49，-8.22]，P＜0.05，2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中醫(yī)外治法能夠有效地改善老年便秘患者生活質(zhì)量。結(jié)果見圖5。

圖5 中醫(yī)外治法治療老年性便秘患者生活質(zhì)量量表森林圖Figure 5 Forest plot of quality of life scale for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

2.4.3 Bristol大便性狀評分

共有3篇[15，19，21]研究提及Bristol大便性狀評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.002，I2=84%，故選擇隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=1.24，95%CI=[0.42，2.06]，P＜0.05。表明2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中醫(yī)外治法能夠改善老年便秘患者Bristol大便性狀。結(jié)果見圖6。

圖6 中醫(yī)外治法治療老年性便秘患者Bristol大便性狀評分森林圖Figure 6 Forest plot of Bristolstooltrait score for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

2.4.4 癥狀積分

共有4篇[16，21，22，24]研究提及癥狀積分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.000 5，I2=83%，故選擇隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=-2.56，95%CI=[-4.25，-0.87]，P＜0.05。表明2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中醫(yī)外治法能夠改善老年便秘患者的癥狀積分。結(jié)果見圖7。

圖7 中醫(yī)外治法治療老年性便秘癥狀積分森林圖Figure 7 Forest plot of symptom score for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

2.4.5 首次排便時間

共有2篇[22，25]研究提及首次排便時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.28，I2=14%，故選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=-4.23，95%CI=[-5.82，-2.64]，P＜0.05。表明2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中醫(yī)外治法在改善患者首次排便時間上具有一定的優(yōu)勢。結(jié)果見圖8。

圖8 中醫(yī)外治法治療老年性便秘首次排便時間森林圖Figure 8 Forest plot of time to first defecate for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

2.4.6 周排便次數(shù)

共有2篇[19，32]研究提及周排便次數(shù)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P＜0.000 01，I2=97%，故選擇隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，OR=0.89，95%CI=[-1.75，3.52]，P=0.51。表明2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示中醫(yī)外治法在改善患者周排便次數(shù)方面療效不明確。結(jié)果見圖9。

圖9 中醫(yī)外治法治療老年性便秘周排便次數(shù)森林圖Figure 9 Forest plot of weekly defecate for constipation in the elderly treated with TCM therapy

2.5發(fā)表偏倚及敏感性分析

運用RevMan 5.3軟件繪制總有效率及總有效率亞組分析共2項效應(yīng)指標(biāo)的漏斗圖。漏斗圖呈現(xiàn)都為非完全性對稱，提示都可能存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險，考慮可能由于樣本量過小，或者納入的大部分文獻(xiàn)的質(zhì)量都較低，陰性結(jié)果可能有所隱瞞未發(fā)表等原因。采用單一剔除單項文獻(xiàn)研究，對剩下的研究重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果整體結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計分析并未隨之改變，提示本研究的結(jié)果是比較穩(wěn)定的。結(jié)果見圖10、圖11。

圖10 中醫(yī)外治法治療老年性便秘文獻(xiàn)總有效率倒漏斗圖Figure 10 Inverted funnelchart of totaleffective rate for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

圖11 中醫(yī)外治法治療老年性便秘文獻(xiàn)總有效率亞組分析漏斗圖Figure 11 Inverted funnelchart of subgroup analysis of totaleffective rate for constipation in the elderly treated with TCM externaltherapy

3 討論

老年性便秘在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“便秘”的范疇，其特點多與老年人體質(zhì)相關(guān)，《素問·上古天真論》曰：“男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，老年性便秘系因氣血虧虛，津虧腸燥，或腎陽不足，腸失溫潤，大腸的傳導(dǎo)功能失常所致，與脾胃、腎、大腸密切相關(guān)，其病機特點主要為脾胃虛弱、胃腸積熱、腎水枯竭[2，40-41]。

“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所以異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！奔纯烧f明，中醫(yī)外治法在一定程度上可達(dá)到與內(nèi)治法相似的作用及療效[42]。且中醫(yī)外治法具有簡、便、廉等優(yōu)勢，可調(diào)節(jié)臟腑、氣血及陰陽。

穴位貼敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)和中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，集穴位、經(jīng)絡(luò)、藥物為一體的中醫(yī)外治法。該法通過將藥物作用于身體相應(yīng)腧穴上，對穴位進(jìn)行刺激與調(diào)節(jié)，通過藥物的吸收產(chǎn)生療效，從而對人體臟腑功能進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，以達(dá)到治療疾病的目的。穴位貼敷療法的特點在于無痛、無創(chuàng)、適用癥廣、簡單易學(xué)，且價廉藥儉[43]。俞婷婷等[44]的Meta分析結(jié)果表明，中藥穴位貼敷療法能夠有效地治療慢性功能性便秘。對于老年性便秘患者而言，臨床多選用神闕穴，也可配合中樞、足三里、氣海、背部腧穴等穴位，多使用大黃、芒硝等通便藥物。

《靈樞》記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于枝節(jié)?！奔词?jīng)脈既可聯(lián)絡(luò)機體臟腑，又可溝通內(nèi)外。近年來，針灸能夠治療老年性便秘的臨床療效研究也在不斷開展，其結(jié)果也得到了相應(yīng)的證實，提示針灸在治療功能性便秘上優(yōu)勢明顯[45-49]。針灸即針法和灸法的總稱，針法主要是通過刺入人體相應(yīng)的穴位，以調(diào)整營衛(wèi)氣血；灸法則是通過燃燒艾柱或艾條，溫灼穴位的皮膚表面，達(dá)到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的作用。臨床上通過辨證論治使用溫針灸、隔鹽灸、常規(guī)針刺等外治法疏通患者的經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理臟腑陰陽，使氣機得運，糟粕得下。

穴位埋線是一種特殊穴位刺激療法，是集留針和埋針于一體的復(fù)合性治療方法。先使用針法產(chǎn)生針感達(dá)到短期速效的作用，然后利用羊腸線在穴位內(nèi)持續(xù)刺激穴位，治療效果可持續(xù)15 d[50-51]。研究顯示，穴位埋線治療便秘的機制主要在于通過刺激相關(guān)穴位，興奮副交感神經(jīng)，增加了腸蠕動，加速了大便的推進(jìn)過程，從而促進(jìn)排便反射，使患者減弱的胃腸道電節(jié)律恢復(fù)正常，增加胃腸道快波活動，加強大腸的緊張性，更加有利于排便[52]。其最主要的優(yōu)勢在于有效、安全、舒適，并且具有省時簡便、療效穩(wěn)定及耐受性好等優(yōu)點，更容易被患者接受[53]。

中藥灌腸是使藥物通過肛管滲入組織中達(dá)到治療疾病的作用，有利于中藥藥液與腸道黏膜充分接觸而發(fā)揮有效的作用[54]。相較于西醫(yī)長期使用刺激性瀉下類藥物如開塞露等藥物治療便秘類疾病，中醫(yī)可通過辨證論治，選擇灌腸方劑，對患者進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)理，其更顯優(yōu)勢。唐梅芳等[55]通過中藥方劑（基本組成為肉蓯蓉12 g，枳實8 g，蒲公英12 g，大黃8 g）加水500 mL，煎煮至100 mL后進(jìn)行灌腸，其效果明顯。

推拿療法則依靠一定的手法在人體表面的穴位施予刺激，可對胃腸道功能加以調(diào)節(jié)，加速胃蠕動動力[56]。閆夢寒等[57]的研究中報道，其運用皮部推拿合谷穴配合振腹法治療陰虛腸燥型老年性便秘，觀察組的總有效率遠(yuǎn)高于對照組，且中醫(yī)癥候積分低于對照組，具有一定的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。葛旭等[58]將腹部推拿與金舒通膠囊聯(lián)合治療老年性便秘，其結(jié)果顯示，腹部推拿聯(lián)合金舒通膠囊能夠有效地治療老年性便秘，有助于提高老年人的生活質(zhì)量水平。

耳穴即分布在耳廓上的腧穴，其與人體經(jīng)絡(luò)、臟腑、組織之間相互聯(lián)系。耳穴壓豆是將表面光滑的王不留行籽或者小綠豆等，對穴位進(jìn)行刺激干預(yù)，可達(dá)到防病治病的作用。臨床研究中多選擇直腸穴、三焦穴、肺穴、便秘點等穴位點進(jìn)行干預(yù)，可達(dá)到運行氣血、調(diào)理腸道的功能，促進(jìn)糞便的排出。張世俊等[59]報道，運用耳穴壓豆法治療老年慢性便秘，觀察大便性狀、排便困難程度、排便時間、排便頻率等指標(biāo)，結(jié)果顯示，耳穴壓豆法治療老年慢性便秘臨床療效顯著。

綜上所述，中醫(yī)外治法在一定程度上對老年性便秘患者總有效率、癥狀積分、便秘患者生活質(zhì)量、Bristol大便性狀評分、首次排便時間的改善均具有一定的作用，但其對老年性便秘患者的周排便次數(shù)方面，療效并不顯著，分析原因可能是由于樣本量少、研究時間短或者文獻(xiàn)質(zhì)量等的影響。

此次納入文獻(xiàn)的不足之處在于：①均為中文文獻(xiàn)，僅1篇[31]文獻(xiàn)以英文方式展現(xiàn)于國外，研究對象人群單一。②整體文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大部分為具體描述隨機化；樣本量較少，樣本量的估算、失訪及脫落、剔除病例，文獻(xiàn)均未詳細(xì)說明。多數(shù)研究缺乏病例隨訪，故對此類研究的長期療效及安全評定有一定的驗證缺失，存在片面性。③各類研究的診斷、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，中醫(yī)外治法種類多、操作流程及干預(yù)療程不一致，影響研究的穩(wěn)定性。期待今后的研究能夠更加嚴(yán)謹(jǐn)，注重隨機雙盲的同時，加強遠(yuǎn)期療效的觀察，補充失訪、脫落及剔除病例，重視陰性結(jié)果。多開展大樣本、多中心的隨機對照雙盲的高質(zhì)量研究，為中醫(yī)外治法治療老年性便秘提供更多的臨床試驗數(shù)據(jù)及循證依據(jù)。