劉跟莉， 師帥， 劉亞， 井鑫鑫， 韓萌萌， 劉爽

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理教研室，黑龍江哈爾濱 150040）

中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)成為制約患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要障礙之一[1]。由于疼痛癥狀明顯，患者多數(shù)表現(xiàn)為拒絕參與進(jìn)一步的康復(fù)治療，因此延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程[2]。而由于患者拒絕主動(dòng)鍛煉，往往會(huì)加重肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢水腫的癥狀，從而形成惡性循環(huán)，造成中風(fēng)后肩手綜合征[3]。因此，早期干預(yù)、積極改善中風(fēng)后患者肩痛的癥狀，能夠顯著地提高患者康復(fù)的效果[4]。

目前，中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛臨床可供選擇的治療方法包括針灸治療、止痛藥物內(nèi)服或者外用、交感神經(jīng)阻滯及切除術(shù)、封閉治療等[5]。溫通刮痧療法是一種將艾灸、刮痧、按摩、熱療這幾種中醫(yī)傳統(tǒng)療法結(jié)合起來，將溫通法與補(bǔ)瀉法綜合運(yùn)用的中醫(yī)療法。溫通刮痧療法，在刮痧的基礎(chǔ)上，施以艾灸，借艾絨燃燒后產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?，滲透到表皮、血管及結(jié)締組織，可以改善血液循環(huán)，共奏溫通經(jīng)絡(luò)、止痛、調(diào)整陰陽之功效[6-7]。本研究采用溫通刮痧療法治療中風(fēng)后肩手綜合征，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組

選取2018年12月至2019年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科病房及門診收治的60例明確診斷為中風(fēng)后肩手綜合征的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）》[8]中關(guān)于腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。中風(fēng)后肩手綜合征的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[9]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在28歲到80歲之間；③疾病分期為急性期和恢復(fù)期者，即發(fā)病在半年以內(nèi)者；④有明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，患側(cè)上肢肌力介于Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作的患者；②既往有肩關(guān)節(jié)疼痛的患者；③經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)存在肩關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病的患者；④患者病情較重，有嚴(yán)重的肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；⑤治療過程中應(yīng)用中藥等其他可能影響療效判斷藥物的患者。

1.5治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

2組患者均給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療，包括控制基礎(chǔ)病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，避免使用止痛藥，對(duì)癥治療和防治其它并發(fā)癥，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)。同時(shí)，給予健康宣教，囑患者日常低脂、低糖、低鹽飲食，保持心情舒暢，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，注意患者良肢體位的擺放等。

1.5.2 對(duì)照組

給予針刺治療。具體操作方法：（1）穴位：肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、八邪（患側(cè)取穴），取穴依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社《針灸治療學(xué)》[11]中有關(guān)中風(fēng)后肩手綜合征的穴位處方。（2）針刺方法：采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），以醫(yī)用酒精棉球常規(guī)消毒穴位局部皮膚，單手持針進(jìn)針，肩髃、肩髎穴向下斜刺0.8～1.5寸，天井、手三里、外關(guān)直刺1～1.5寸，合谷穴直刺0.5～1寸，八邪穴斜刺0.5～0.8寸，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后捻針1次，留針30 min。每天治療1次。

1.5.3 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)特色技術(shù)溫通刮痧療法進(jìn)行治療。操作者為兩名經(jīng)過專門溫通刮痧培訓(xùn)的治療師。每天上午10∶00治療1次，每次30 min。具體操作方法：（1）指導(dǎo)患者取仰臥體位，暴露肩髃、臂臑、巨骨、曲池、手三里、陽溪、合谷等穴位。（2）將2 cm艾灸條插入溫通刮痧罐中（廣州市艾工坊生物科技有限公司生產(chǎn)），點(diǎn)燃后先在合谷處施灸2 min，待艾灸杯口開始溫?zé)岷?，用萬花油從偏癱側(cè)上肢沿著手陽明大腸經(jīng)進(jìn)行涂擦，再用溫通刮痧罐與皮膚呈15°角沿經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行灸刮。施灸過程中注意保護(hù)患者的隱私并注意保暖，力度由輕至重，保持一定按壓力，緩慢灸刮，以患者透痧為佳。溫通刮痧期間要及時(shí)詢問患者主觀感受及心理變化。操作結(jié)束后清潔患者局部皮膚，囑患者飲用溫水1杯，6 h內(nèi)不洗冷水澡，做好保暖。每日治療1次，連續(xù)治療6日后休息1日，持續(xù)治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評(píng)定

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分法評(píng)估2組患者治療前后肩部的疼痛程度[12]。VAS評(píng)分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.6.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

采用簡化上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)法（Fugl-Meyer，F(xiàn)MA）[13]對(duì)2組患者治療前后上肢屈、伸、協(xié)同

運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估，總分為34分，運(yùn)動(dòng)功能好壞與評(píng)分高低呈正比。

1.6.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（MBI）評(píng)估2組患者治療前后日常生活活動(dòng)對(duì)他人的依賴程度，以此來評(píng)價(jià)患者獨(dú)立完成各項(xiàng)活動(dòng)的能力，該量表總分為95分。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]采用尼莫地平法。以患者肩痛的VAS評(píng)分改善情況作為療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

痊愈：90%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男17例，女13例；年齡38～87歲，平均（66.43±5.14）歲；病程27～262 d，平均（43.53±4.18）d。對(duì)照組30例患者中，男18例，女12例；年齡31～85歲，平均（64.13±4.26）歲；病程31～252 d，平均（46.27±5.12）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組中風(fēng)后肩手綜合征患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with shoulder-hand syndrome after stroke before and after treatment（x±s，分）

2.3 2組患者治療前后FMA評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的FMA評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組中風(fēng)后肩手綜合征患者治療前后FMA評(píng)分比較Table 2 Comparison of FMA scores between the two groups of patients with shoulder-hand syndrome after stroke before and after treatment（x±s，分）

2.4 2組患者治療前后MBI評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者M(jìn)BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的MBI評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MBI評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組中風(fēng)后肩手綜合征患者治療前后MBI評(píng)分比較Table 3 Comparison of MBI scores between the two groups of patients with shoulder-hand syndrome after stroke before and after treatment（x±s，分）

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為76.67%（23/30）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組中風(fēng)后肩手綜合征患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinicalcurative effect between two groups of patients with shoulder-hand syndrome after stroke [例（%）]

3 討論

中風(fēng)后肩手綜合征是繼發(fā)于中風(fēng)病而出現(xiàn)的，因此，其發(fā)病機(jī)制與氣血閉阻，經(jīng)脈不通密切相關(guān)[15]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后肩手綜合征所表現(xiàn)出來的疼痛、肢腫等與“痹證”高度類似，其發(fā)病機(jī)制主要是患者素體氣虛血瘀，經(jīng)脈閉阻，引起運(yùn)行人體氣血的經(jīng)絡(luò)不通，故而出現(xiàn)疼痛[16]。此外，經(jīng)脈不通會(huì)引起氣血運(yùn)行不暢，從而表現(xiàn)為肢體浮腫。因此，臨床治療時(shí)應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血為主要方法。

溫通刮痧療法不僅具有刮痧法的疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、開竅醒腦、疏通腠理等功效，還具有艾灸溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、扶正祛邪、防病保健的作用[7]。近年來，隨著中醫(yī)療法在臨床上的大力推廣，越來越多的患者對(duì)溫通刮痧技術(shù)普遍認(rèn)可，同時(shí)，也取得了滿意的臨床效果[17-18]。溫通刮痧技術(shù)與普通刮痧技術(shù)的區(qū)別就在于溫通刮痧療法并非以硬碰硬，而是以溫為通，以艾為補(bǔ)，以刮為疏，刮灸結(jié)合，平補(bǔ)平瀉的同時(shí)避免了刮痧時(shí)因?yàn)a太過的弊端。

本研究穴位選擇了肩髃、臂臑、巨骨、曲池、手三里、陽溪、合谷等手陽明大腸經(jīng)穴位，因陽明為多氣多血之經(jīng)，主潤宗筋，擅于補(bǔ)益氣血，調(diào)理陽明，舒筋通絡(luò)[19]。以肩髃和肩髎為代表的穴位是治療肩周疼痛的要穴，臨床研究表明，刺激以上穴位對(duì)改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛具有顯著的臨床療效[20-21]。溫通刮痧療法通過刺激上述穴位能夠顯著地改善肩周局部的氣血運(yùn)行，使經(jīng)絡(luò)通暢，從而緩解疼痛癥狀、改善肢體功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的VAS評(píng)分、FMA評(píng)分及MBI評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評(píng)分、FMA評(píng)分及MBI評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明溫通刮痧療法能夠顯著改善患者的肩痛癥狀，提高生活質(zhì)量。觀察組總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為76.67%（23/30）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這也進(jìn)一步證實(shí)了本療法的臨床有效性。

綜上所述，溫通刮痧療法治療中風(fēng)后肩手綜合征，能夠顯著減輕患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。