王志科， 黃登承， 曹學(xué)偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段[1]，但由于在手術(shù)中創(chuàng)傷較大、出血較多，術(shù)后不可避免地出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后功能鍛煉、切口愈合及行走功能的恢復(fù)[2-3]。疼痛導(dǎo)致患者術(shù)后患肢功能鍛煉時產(chǎn)生消極情緒，最終影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和降低手術(shù)療效，導(dǎo)致患肢僵硬，功能恢復(fù)差[4]。因此，安全有效地減輕腫脹、緩解疼痛是快速康復(fù)的關(guān)鍵一步[4-5]。術(shù)后常規(guī)采取抬高患肢、加壓包扎、持續(xù)冰敷以及服用消炎止痛藥和消腫藥的方式來減輕術(shù)后早期腫脹及疼痛，可取得一定的療效[6-7]，但過多使用非甾體類消炎止痛藥及阿片類止痛藥，容易增加患者在圍手術(shù)期發(fā)生嘔吐、呼吸抑制等風(fēng)險。我院黃憲章教授（以下尊稱黃老）是嶺南骨傷科流派的代表人，其根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)研制的院內(nèi)制劑黃老消腫止痛膏療效確切，具有活血消腫止痛的作用。本研究進(jìn)一步采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察黃老消腫止痛膏對減輕TKA術(shù)后腫脹和疼痛的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年3月至2019年3月在廣東省中醫(yī)院因膝骨性關(guān)節(jié)炎接受單側(cè)TKA治療的住院患者，共60例。采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件，預(yù)先制作好隨機(jī)卡片，按照納入順序與卡片序號相對應(yīng)，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[8]中的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞（WBC）＜2 000個/mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，即可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前診斷為單純性單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎，且無合并明顯畸形、肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等常見并發(fā)癥；②無長期服用激素及骨代謝疾?。虎垡缽男院?，能配合量表評分；④對所用藥物無過敏反應(yīng)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并全身重要臟器疾病，不能耐受手術(shù)治療的患者；②合并腫瘤或全身性代謝性疾病的患者；③存在認(rèn)知障礙，不能配合量表評分的患者；④可疑或確診有全身或局部感染的患者；⑤依從性差，不能堅(jiān)持隨訪，或拒絕參加本研究的患者。

1.5治療方法

1.5.1 TKA手術(shù)及術(shù)后常規(guī) 所有患者的TKA手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)均在氣管插管全麻下采用相同入路切口、同一品牌假體（德國LINK公司膝關(guān)節(jié)固定平臺系統(tǒng)），術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶（切皮前開始加壓，安放墊片后止血帶松開）。術(shù)后常規(guī)：①放置引流管（術(shù)后24 h拔除）；②應(yīng)用彈力襪加壓；③留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第3天拆除；④每12 h靜脈滴注特耐注射液至術(shù)后第3天。

1.5.2 對照組 術(shù)后當(dāng)天即開始術(shù)區(qū)冰敷，每天冰敷3次，每8 h冰敷1次，每次冰敷15 min，持續(xù)至術(shù)后第14天。同時，給予常規(guī)止痛及康復(fù)鍛煉。

1.5.3 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后當(dāng)天即開始在大腿腫脹或腘窩處（非術(shù)口）外敷黃老消腫止痛膏，每天1次，每次貼敷12 h，持續(xù)至術(shù)后第14天。藥物制備：大黃、芒硝、梔子、薄荷等藥物按照一定比例研制成粉末，使用前與蜂蜜按比例調(diào)制成糊狀（每一帖粉末15 g，蜂蜜50 mL）。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 肢體周徑 由同一操作人員用同一軟尺，在髕骨上緣10 cm處標(biāo)記，術(shù)肢保持伸直狀態(tài)，用軟尺在標(biāo)記處繞肢體一周，測量肢體周徑，分別記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天的周徑數(shù)值。

1.6.2 疼痛評分 采用視覺模擬量表（VAS）評分法，根據(jù)自身對疼痛程度的感受，讓患者在一張等分為10小格的紙條上的相應(yīng)位置做出標(biāo)記，每一格為1分，共10分。0分：表示無痛；3分以下：表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：表示患者有劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠。分別記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天的VAS評分情況。

1.6.3 患膝活動度 分別在術(shù)前、術(shù)后第7天、第14天記錄2組患者的患膝屈伸活動度。

1.6.4 患膝功能評分 采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）。優(yōu)：≥85分；良：70～84分；中：60～70分；差：＜60分。分別在術(shù)前、術(shù)后第7天、第14天對2組患者行患肢功能的HSS評分。

1.7統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，男性13例，女性17例；年齡50～81歲，平均64.5歲；病程3～20年，平均12.7年。對照組30例患者中，男性14例，女性16例；年齡51～79歲，平均64.7歲；病程2～18年，平均12.5年。2組患者的性別、年齡及病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者手術(shù)前后患肢腫脹程度（患肢周徑）比較表1結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的患肢周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，2組患者的患肢周徑均較術(shù)前明顯增大（P＜0.05）；治療組術(shù)后第3天、第7天、第14天和對照組術(shù)后第7天、第14天的患肢周徑均較術(shù)后第1天明顯縮?。≒＜0.05），且治療組術(shù)后第7天和第14天對患肢周徑的縮小作用優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），表明治療組在改善患肢腫脹方面優(yōu)于對照組。

表1 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）前后患肢周徑比較Table 1 Comparison of the circumference of the affected limb in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，cm）

2.3 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分比較表2結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第3天、第7天和第14天，2組患者的疼痛VAS評分均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），且治療組術(shù)后第7天和第14天對疼痛VAS評分的下降作用優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明治療組在緩解疼痛方面優(yōu)于對照組。

表2 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）前后疼痛VAS評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，分）

2.4 2組患者手術(shù)前后患膝活動度比較表3結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的患膝活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第14天，2組患者的患膝活動度均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），且治療組術(shù)后第14天對患膝活動度的提高作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明治療組在改善患膝活動度方面優(yōu)于對照組。

表3 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）前后患膝活動度比較Table 3 Comparison of the range of movement of the affected limb in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，度）

2.5 2組患者手術(shù)前后患膝功能評分比較表4結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的患膝功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7天和第14天，2組患者的患膝功能評分均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05），且治療組術(shù)后第7天和第14天對患膝功能評分的提高作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明治療組在改善患膝功能方面優(yōu)于對照組。

表4 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）前后患膝功能評分比較Table 4 Comparison of the affected knee joint function scores in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after TKA （x±s，分）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，能顯著減輕患者的疼痛癥狀及改善患膝功能[9]，然而，TKA術(shù)后常見嚴(yán)重的腫脹疼痛問題。目前普遍認(rèn)為，術(shù)后腫脹疼痛主要是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷引起患膝的出血和局部炎癥反應(yīng)所致，再加上止血帶的再灌注反應(yīng)，使得腫脹更加明顯[10-11]。有研究認(rèn)為，術(shù)后腫脹會導(dǎo)致股四頭肌肌力減弱[12]，以及患者因腫脹疼痛而排斥早期功能鍛煉，最終會導(dǎo)致TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[13-15]；而且腫脹的膝關(guān)節(jié)也會使皮膚張力升高而增加術(shù)口裂開并發(fā)感染的風(fēng)險[16]。目前，臨床上多遵循RICE原則[R（rest，休息）、I（ice，冰敷）、C（compression，加壓包扎）、E（elevation，抬高患肢）]來改善TKA術(shù)后患者周圍血液循環(huán)以止血、消腫。此外，臨床多采用非甾體類及阿片類止痛藥減輕患者術(shù)后疼痛，但這些藥物增加了消化道出血、惡心嘔吐、肝腎功能損害等風(fēng)險。

在祖國醫(yī)學(xué)中，根據(jù)術(shù)后紅腫疼痛的表現(xiàn)，該病可歸屬于“脈痹”“股腫”等范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”。李中梓又曰：“氣喜宣通，氣傷則壅閉不通，故痛；形為質(zhì)象，形傷則稽留而不化，故腫。” 可見TKA術(shù)后腫脹疼痛與手術(shù)耗傷氣血密切相關(guān)。氣為血之帥，可行血，氣虛則血行不暢，因此可引起患肢局部脈絡(luò)痹阻，血液壅滯不通，不通則痛[7，17]。再者，術(shù)中損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致患膝局部血溢脈外，積聚于皮下而引發(fā)腫脹，局部氣機(jī)壅滯不通，進(jìn)而引起水液代謝紊亂，津液滲于皮下，進(jìn)一步加重腫脹。氣機(jī)不暢，水液聚而成濕；血行緩慢，停而成瘀；脈絡(luò)不通，不通則痛，這些均為術(shù)后腫脹疼痛的重要原因。傳統(tǒng)中醫(yī)外敷治療腫痛歷史悠久，療效確切，具有方便、價廉、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，筆者采用黃老消腫止痛膏治療術(shù)后腫脹，方中大黃性味苦、寒，清熱涼血，瀉火解毒，逐瘀通經(jīng)，為君藥；芒硝味咸、苦、性寒，能解毒瀉火，清熱、軟堅(jiān)、祛瘀，為臣藥。君臣配伍，能加強(qiáng)祛瘀消腫的功效，有研究[18-19]認(rèn)為，兩者合用可改善局部微循環(huán)，同時有止血的功效，一方面可促進(jìn)藥物吸收，另一方面可促進(jìn)早期炎癥滲出物的吸收。芒硝尚能軟堅(jiān)散結(jié)，筆者認(rèn)為這與芒硝的吸濕性有關(guān)，其可將傷口內(nèi)的滲液吸出，減輕腫脹程度，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)的活動度，從而有利于患者的早期康復(fù)鍛煉。梔子性味苦、寒，歸心、肝、肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、涼血解毒功效，為佐藥。梔子配合大黃可用于治療跌打損傷紅腫熱痛者。有藥理研究[20-21]表明，梔子中的梔子苷具有消炎鎮(zhèn)痛的作用。薄荷性味辛、涼，入肺經(jīng)、肝經(jīng)，其性清揚(yáng)，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究[22]表明，薄荷具有止痛、消炎、局部麻醉、抗病原微生物、興奮和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙重作用等作用，故能降低炎性滲出物對局部組織的刺激性。此外，梅全喜等[23]通過動物實(shí)驗(yàn)證明濃薄荷水有明顯的抗炎止痛作用，薄荷中的薄荷腦成分可使皮膚或黏膜產(chǎn)生清涼感，從而減輕局部不適及疼痛。以上藥物制成膏劑，各取其效，互相補(bǔ)充，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、促進(jìn)傷口愈合的目的。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天和第14天，治療組對患肢髕骨上緣10 cm處周徑值、疼痛VAS評分、患膝活動度和患膝功能評分的改善作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），表明黃老消腫止痛膏能有效減輕TKA術(shù)后肢體腫痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)，改善患者術(shù)后患肢功能。