貝承麗， 傅滿姣， 劉艷科， 尹柯， 楊勵， 張麗， 劉忠達，尹怡平， 謝邦瓀， 張尊敬， 黃華， 謝和賓， 張婷

（1.長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙 410004；2.武漢市金銀潭醫(yī)院，湖北武漢 430030；3.麗水市中醫(yī)院，浙江麗水 323000；4.郴州市第二人民醫(yī)院，湖南郴州 423000）

耐藥結核病是對人類健康和生命構成巨大威脅的傳染性疾病[1]，其中廣泛耐藥肺結核（extensive-drug-resistant pulmonary tuberculosis，XDR-PTB）是最嚴重的一種類型。據(jù)統(tǒng)計，目前其死亡率高達30%以上，治愈率僅28%[1-3]。據(jù)有關研究[4]報道，免疫功能低下是結核病發(fā)生耐藥的重要因素之一，而患者因抗結核化療藥物的不良反應多、療程長、價格昂貴等因素而放棄治療是耐藥結核病治療率低、治療失敗率高的主要原因。近年來的研究顯示，中醫(yī)藥在治療耐藥結核方面有一定的優(yōu)勢[5]，其作用機制可能與中藥的免疫調節(jié)功能有關[6-7]。本團隊應用名老中醫(yī)專家劉艷科經驗方益肺通絡方在臨床上治療耐藥肺結核多年，取得較好療效[8-10]，并已獲國內發(fā)明專利[11]?；诖?，本研究進一步觀察益肺通絡方顆粒劑純中藥治療對難治性人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性XDR-PTB患者免疫功能的改善作用，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取我國4家負責收治結核病的三甲醫(yī)院（長沙市中心醫(yī)院、武漢市金銀潭醫(yī)院、麗水市中醫(yī)院、郴州市第二人民醫(yī)院）在2013年3月1日至2015年11月30日期間首次診斷為XDRPTB的所有78例患者作為研究對象。其中49例為難治性XDR-PTB，因無法耐受抗結核化療藥物不良反應、無法組成有效抗結核方案等因素而采用純中藥治療，患者均簽署自愿放棄抗結核西藥而使用“益肺通絡方”治療的知情同意書。49例難治性XDR-PTB患者中，有29例患者在治療前和治療12個月后均遵醫(yī)囑進行了免疫功能檢查，免疫功能檢查依從性為59.18%（29/49），最終將這29例HIV陰性的難治性XDR-PTB患者納入本研究。本研究獲得長沙市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準同意。

1.2病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 XDR-PTB的診斷標準參照文獻[12-13]：肺結核患者感染的結核桿菌，除異煙肼和利福平耐藥外，在體外至少還同時對阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素中任一注射類藥，以及左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星中任何一種氟喹諾酮類藥耐藥。

1.2.2 納入標準 ①符合XDR-PTB診斷標準；②HIV陰性；③對抗結核化療藥物不良反應無法耐受、無法組成有效抗結核方案；④依從性好，在治療前和治療12個月后均能遵醫(yī)囑進行免疫功能檢查；⑤愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合XDR-PTB診斷標準的患者；②HIV陽性的患者；③不愿意進行中藥治療的患者；④依從性差，未按規(guī)定在治療前和治療12個月后進行免疫功能檢查的患者。

1.3治療方法所有患者均給予益肺通絡方顆粒劑純中藥治療。用法：益肺通絡方顆粒劑（主要成分有黃精、白及、太子參、百部、矮地茶、紫花地丁、大薊、天冬、款冬花、鱉甲、絲瓜絡等，由江陰天江藥業(yè)有限公司生產），沖服，每次2包，每日2次。療程為12個月。

1.4臨床結局的判定

1.4.1 痰菌陰轉 純中藥治療前和治療后2、4、6、8、10、12個月末分別行痰涂片查找抗酸桿菌（采用液基夾層杯集菌法，萋尼氏抗酸染色）和痰結核分枝桿菌培養(yǎng)（MIGT960液體培養(yǎng)）?；颊咄瓿莎煶毯?，連續(xù)2個月痰菌陰性（包括痰涂片及培養(yǎng)）且不再復陽為痰菌陰轉[14]。

1.4.2 肺部病灶好轉 純中藥治療前和治療12個月末行胸部CT檢查。病變范圍以肺部全部病灶數(shù)相加后占肺野數(shù)計算。將治療12個月末的胸部CT與治療前比較，肺部病灶吸收1/2及以上定義為“明顯吸收”；肺部病灶有吸收但不足1/2定義為“吸收”；肺部病灶無改變定義為“不變”；肺部病灶增大或出現(xiàn)新病灶定義為“惡化”。以“明顯吸收”和“吸收”為肺部病灶好轉[14]。

1.4.3 臨床癥狀好轉 詳細觀察、詢問并記錄治療前和治療12個月末的臨床癥狀，具體包括咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、午后潮熱、盜汗、自汗、氣促、胸痛、食欲不振、倦怠乏力、消瘦，按癥狀輕重分為4級，分別計0、2、4、6分，各癥狀計分相加則為中醫(yī)癥候積分[15]。痊愈：中醫(yī)癥候積分較治療前減少＞90%；顯效：70%＜中醫(yī)癥候積分較治療前減少≤90%；有效：30%＜中醫(yī)癥候積分較治療前減少≤70%；無效：中醫(yī)癥候積分較治療前減少＜30%。臨床癥狀好轉=痊愈+顯效+有效。

1.4.4 綜合治療結局好轉 同時達到痰菌陰轉、肺部病灶好轉、臨床癥狀好轉的患者判斷為綜合治療結局好轉。

1.5免疫功能檢查每例患者入組時及治療滿12個月后查外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+細胞絕對值水平（正常參考值：CD4+細胞為450～1 440個/μL，CD8+細胞為320～1 250個/μL）。淋巴細胞亞群采用流式細胞儀進行檢測，所有檢測均嚴格按照試劑盒說明書和SOP文件操作，每次檢測以配備的細胞質控品進行質量控制，以確保檢測結果的準確性。分析不同臨床特征[性別、年齡和體質量指數(shù)（BMI）]的基礎免疫功能情況及不同綜合治療結局（好轉和未好轉）患者的免疫功能好轉情況。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行比較分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗進行比較分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗（Fisher確切概率法）進行比較分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 29例難治性XDR-PTB患者的臨床特征納入研究的29例患者中，男23例，女6例；年齡36～72歲，平均（53.24±10.29）歲；BMI最高20.78 kg/m2，最低17.99 kg/m2，平均19.60 kg/m2；耐藥情況：初始耐藥1例，繼發(fā)耐藥28例；合并糖尿病3例，無合并其他風濕免疫性疾病等合并癥的患者。

2.2不同臨床特征的難治性XDR-PTB患者基礎免疫功能比較表1和表2結果顯示：不同性別、年齡的難治性XDR-PTB患者的基礎CD4+及CD8+淋巴細胞數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而BMI＜18.5 kg/m2的難治性XDR-PTB患者的基礎CD4+及CD8+淋巴細胞數(shù)均低于BMI≥18.5 kg/m2患者，其中以CD8+淋巴細胞數(shù)降低較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同臨床特征的難治性XDR-PTB患者基礎CD4+淋巴細胞數(shù)比較Table 1 Comparison of basalCD4+lymphocyte count in refractory XDR-PTB patients with various clinicalfeatures [x±s或M（P25，P75），個·μL-1]

表2 不同臨床特征的難治性XDR-PTB患者基礎CD8+淋巴細胞數(shù)比較Table 2 Comparison of basalCD8+lymphocyte count in refractory XDR-PTB patients with various clinical features [M（P25，P75），個·μL-1]

2.3 29例難治性XDR-PTB患者純中藥治療前后免疫功能比較表3結果顯示：治療前，29例難治性XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴細胞數(shù)均明顯低于正常參考值；經純中藥治療12個月后，患者的CD4+、CD8+淋巴細胞數(shù)均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 29例難治性XDR-PTB患者純中藥治療前后免疫功能比較Table 3 Comparison of cellular immune function in 29 cases of refractory XDR-PTB patients before and after Chinese medicine treatment[x±s或M（P25，P75），個·μL-1]

2.4 29例難治性XDR-PTB患者的治療結局經純中藥治療12個月后，29例患者中，CD4+淋巴細胞數(shù)增加者21例（占72.4%），CD8+淋巴細胞數(shù)增加者20例（占69.0%），免疫功能好轉者（CD8+和CD4+淋巴細胞數(shù)均增加）17例（占58.6%）；痰菌陰轉者8例（占27.6%），肺部病灶好轉者16例（占55.2%），臨床癥狀好轉25例（占86.2%），綜合治療結局好轉者6例（占20.7%）。

2.5不同綜合治療結局的難治性XDR-PTB患者免疫功能好轉率比較表4結果顯示：綜合治療結局好轉患者的免疫功能好轉率為100.0%（6/6），明顯高于綜合治療結局未好轉患者的47.8%（11/23），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明細胞免疫功能的改善與XDR-PTB患者的治療結局呈正相關。

表4 不同綜合治療結局的難治性XDR-PTB患者免疫功能好轉率比較Table 4 Comparison of cellular immune function in refractory XDR-PTB patients with various comprehensive treatment outcomes [例（%）]

3 討論

結核分枝桿菌引起的保護性免疫應答主要依賴于細胞免疫[16-18]，在細胞介導免疫反應中起主要作用的是CD4+及CD8+T淋巴細胞[19-20]。研究證實，肺結核患者CD4+細胞和CD8+細胞較健康人下降[21-22]，尤其是經久不愈的耐藥結核病患者[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，廣泛耐藥肺結核（XDR-PTB）患者的CD4+及CD8+淋巴細胞絕對值水平均較低，且與患者的體質量指數(shù)（BMI）呈正相關；無法組成有效抗結核化療方案的難治性XDR-PTB患者經純中藥治療12個月后，CD4+及CD8+淋巴細胞數(shù)均有明顯增加，臨床上的綜合治療結局也達到20.7%的好轉率，且細胞免疫功能的改善與XDR-PTB患者的治療結局呈正相關，說明免疫調節(jié)是中醫(yī)藥治療XDR-PTB患者的主要機制之一。

中醫(yī)認為，陰虛是肺癆的基本病機[25]，而經久不愈的耐藥結核的中醫(yī)證型主要是氣陰兩虛夾瘀型[15]。本研究所使用益肺通絡方正是主治氣陰兩虛夾瘀型的耐多藥肺結核的經驗方，方中黃精有潤肺、補中益氣作用[26-28]，白及有消腫生肌、收斂止血及補肺作用[29-30]，太子參有益氣養(yǎng)陰作用，共為君藥；百部有止咳殺蟲、溫潤肺氣作用[31-32]，矮地茶有化痰消腫、止咳平喘作用[33]，紫花地丁、大薊有清熱解毒、涼血止血作用，共為臣藥；天冬、款冬花、鱉甲、絲瓜絡等有潤肺養(yǎng)陰、化痰止咳作用，共為佐使藥；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、殺蟲化瘀、清補肺臟、祛腐生新之功效。

國內外專家對XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴細胞絕對值水平的報道基本一致[34-35]。本研究發(fā)現(xiàn)，29例XDR-PTB患者的CD4+、CD8+淋巴細胞絕對值水平均明顯低于正常參考值，且BMI越低的患者免疫功能越低下。這種正相關在多個研究[36-37]中也有報道，提示在免疫功能低下的結核病患者中，通過營養(yǎng)支持治療以提高患者的免疫功能也是不可或缺的一個環(huán)節(jié)[38]。另外，還有研究[18，39]指出，男性、高齡等可能也是影響XDR-PTB患者免疫功能的相關因素。在本研究中，男性患者及60歲以上患者的CD4+及CD8+淋巴細胞絕對值確實比女性和60歲以下患者低，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與樣本量太小有關。

本研究結果證實，應用純中藥益肺通絡方或其加減方治療的XDR-PTB患者能明顯提高T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+絕對值水平（P＜0.05），這與既往的動物模型研究中發(fā)現(xiàn)“玉屏風散等中藥方劑可通過升高小鼠的外周血CD4+和CD8+T細胞百分數(shù)來促進T細胞的增殖、分化及成熟，從而增強T細胞免疫功能”[40]的研究結論是類似的。同時，我們研究團隊還發(fā)現(xiàn)：使用益肺通絡方顆?？偺崛∥镏委熋庖咔贸∈罂杉铀倨涿庖咭种频幕謴蚚41]，此發(fā)現(xiàn)為益肺通絡方在結核病等免疫缺陷疾病患者中的免疫調節(jié)治療提供了初步的機理研究證據(jù)。因此，我們推斷免疫調節(jié)是純中藥治療難治性XDR-PTB患者的主要機制之一。這一推斷也在之后的研究中得到證實：我們發(fā)現(xiàn)，隨著患者機體細胞免疫狀態(tài)的改善，T淋巴細胞亞群絕對值水平的明顯上升，XDR-PTB患者的綜合療效明顯提升（P＜0.05），提示患者細胞免疫狀態(tài)的提升和改善有利于提高XDR-PTB患者的治療成功率。

綜上所述，通過中醫(yī)藥治療能有效改善難治性XDR-PTB患者的細胞免疫狀態(tài)并有助于提高痰菌陰轉率及臨床治療效果，且本研究29例XDRPTB患者在12個月的純中藥治療期間無1例發(fā)生藥物不良反應，為臨床治療難治性XDR-PTB患者提供了新方法和新思路。然而單純采用CD4+及CD8+T淋巴細胞絕對值水平來評價患者的免疫功能仍有局限性，對于中藥通過調節(jié)細胞免疫功能來治療XDR-PTB的機制、影響因素、遠期療效及治療療程等，仍需進一步擴大樣本量進行深入研究。