邵彩林， 吉訓超

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州 510405）

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）主要是指因感染EB病毒而引起的急性單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生性傳染病，好發(fā)于兒童及青少年，以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大為主要特征，可合并肝脾腫大，外周血異型淋巴細胞增高，是一種自限性疾病，大多數預后良好，少數可出現嗜血細胞綜合征等嚴重并發(fā)癥[1-2]。本病臨床表現多種多樣，可造成不同程度的漏診、誤診。目前本病漏診誤診原因主要在于：發(fā)病早期缺乏血清學的證明和早期即出現嚴重的并發(fā)癥，以及臨床表現時多時少，不同年齡段患兒的臨床表現存在一些差異等[2-3]。因此，有必要對兒童IM的臨床特點進行歸納總結。同時，EB病毒相關性IM臨床上約半數以上合并有肝功能損害，嚴重者可引起肝壞死，需引起足夠的重視，以免影響預后與轉歸。本研究就2017年8月1日至2020年8月1日在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科住院部確診為IM的85例兒童臨床特點及中醫(yī)證候進行總結分析，并探討合并肝功能異常的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2017年8月1日至2020年8月1日在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科住院部確診為IM的85例患兒。

1.2診斷標準IM西醫(yī)診斷標準[4]：（1）臨床癥狀：①發(fā)熱；②咽峽炎；③頸部淋巴結腫大；④肝臟腫大；⑤脾臟腫大；⑥眼瞼水腫。（2）實驗室檢查：①抗EB病毒衣殼抗原（CA）-IgM和CAIgG抗體陽性，且抗EB病毒核抗原（NA）-IgG陰性；②抗CA-IgM抗體陰性，但抗CA-IgG抗體陽性，且為低親和力抗體；③雙份血清抗CA-IgG抗體滴度4倍以上升高；④外周血異型淋巴細胞比例≥10%。臨床診斷病例：滿足臨床癥狀中任意3項及實驗室檢查中的第4項。實驗室確診病例：滿足臨床癥狀中任意3項，以及實驗室檢查前3條中的任意1條。中醫(yī)診斷標準及證型診斷標準參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[5]。

1.3研究內容觀察85例IM患兒的一般資料（年齡、性別、發(fā)病節(jié)氣、病程）、臨床表現、中醫(yī)四診資料和證型，以及EB病毒DNA定量、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、中性粒細胞值等相關實驗室指標的檢測情況，并對IM合并肝功能異常的危險因素進行多因素Logistics回歸分析。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計數資料以率或構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistics回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.185例IM患兒的性別、年齡及24節(jié)氣發(fā)病情況表1和表2結果顯示：在性別方面，85例IM患兒中以男性為主；在發(fā)病年齡方面，以學齡前為主；在發(fā)病節(jié)氣方面，以霜降及寒露、處暑為主。

表1 85例傳染性單核細胞增多癥（IM）患兒的年齡、性別構成比Table 1 Distribution of age and gender in 85 IM children

表2 85例傳染性單核細胞增多癥（IM）患兒的24節(jié)氣發(fā)病情況Table 2 Incidence of the onset of IM in the 24 solar terms in 85 IM children

2.285例IM患兒的臨床表現及中醫(yī)證型分布情況表3～表5結果顯示：在臨床表現方面，以發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結腫大的三聯征為主要表現，分別占94.1%（80/85）、98.8%（84/85）和100.0%（85/85），且大多數IM患兒伴有鼻塞表現，但皮疹少發(fā)；在不同年齡組的癥狀和體征分布方面，皮疹及脾腫大存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），以嬰兒組的皮疹發(fā)生率[33.3%（2/6）]和幼兒組的脾腫大發(fā)生率[65.2%（15/23）]為最高；此外，有近半數的IM患兒合并有肝功能異常。在中醫(yī)證型分布方面，以熱毒壅滯證最常見，占69.4%（59/85），其他從高到低依次為熱毒熾盛證、熱邪犯肺證和正虛邪戀證，分別為17.6%（15/85）、10.6%（9/85）和2.4%（2/85）。

表3 85例傳染性單核細胞增多癥（IM）患兒的常見臨床癥狀和體征構成比Table 3 Distribution of commonly-seen clinicalsymptoms and signs in 85 IM children

表4 不同年齡組傳染性單核細胞增多癥（IM）患兒的常見臨床癥狀和體征分布情況Table 4 Distribution of commonly-seen clinicalsymptoms and signs in 85 IM children at different ages [例（%）]

表5 85例傳染性單核細胞增多癥（IM）患兒的中醫(yī)證型分布情況Table 5 Distribution of TCM syndrome types in 85 IM children

2.3 IM患兒合并肝功能異常的危險因素分析在對IM患兒合并肝功能損傷的常見危險因素進行多因素Logistics回歸分析中發(fā)現，發(fā)病年齡及節(jié)氣與IM合并肝功能損傷關系較密切，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），即患兒年齡越大[OR=2.839，95%CI（1.406，5.731）]、發(fā)病節(jié)氣越往后[OR=1.118，95%CI（1.003，1.247）]，其發(fā)生肝功能異常的可能性越大。結果見表6。

表6 傳染性單核細胞增多癥（IM）患兒發(fā)生肝功能異常的危險因素二元Logistics回歸分析Table 6 Two-dimensionalLogistic regression analysis of risk factors of IM children complicated with abnormalliver function

3 討論

EB病毒屬于皰疹病毒類，主要通過唾液傳播，病毒進入人體口腔后，在咽部淋巴組織內復制，繼而進入血流，主要累及全身淋巴組織及含淋巴細胞的組織器官[6]。EB病毒潛伏期較長，原發(fā)感染的急性表現為傳染性單核細胞增多癥（IM），IM傳播病原體時間較長，從潛伏期至病后6個月或更久均可傳播病原體；若EB病毒在體內慢性活動，則可致淋巴瘤，預后較差[7]。兒童IM近年來發(fā)病趨勢有所增加，各年齡段臨床表現存在一定差異，且EB病毒活動導致肝功能損傷臨床也較常見?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽宋以簝嚎谱≡翰拷?年收治的兒童IM臨床特征及合并肝功能異常的危險因素，以便更好地幫助廣大臨床兒科醫(yī)生識別不同年齡段兒童IM的特點及可能發(fā)生肝功能異常的高?；純?，進而減少誤診、漏診情況的發(fā)生，以及降低肝功能異常的發(fā)生率，從而更好地改善預后。

本研究結果顯示，兒童IM發(fā)病以男性患兒多見，發(fā)病年齡以學齡前為主，其次以幼兒為主，與以往研究結果相符[8]。考慮與此年齡段患兒的呼吸、免疫系統(tǒng)較年長兒發(fā)育尚未完善，而此階段的兒童又智力發(fā)育迅速，開始與同齡兒童及社會進行廣泛接觸，故感染IM的風險明顯增加。對85例IM患兒的發(fā)病節(jié)氣進行分析后發(fā)現，以處暑、寒露及霜降多發(fā)，其中以霜降最多發(fā)?？紤]此三節(jié)氣均屬秋季，根據中醫(yī)理論，秋季時節(jié)，陽氣開始潛藏而陰氣肅殺，若此時人體陽氣當斂而不斂，則易受邪氣侵襲。小兒屬純陽之體，秋季肅殺之氣與其純陽之體相碰撞，體弱者則易感邪發(fā)病，至霜降時節(jié)，陽氣已是由收到藏，此時若調護失宜，陽氣散發(fā)太過，兒童最易發(fā)病。

IM患兒臨床表現以發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結腫大為三大主癥，大部分伴有不同程度的鼻塞，半數伴有眼瞼浮腫及肝脾腫大，考慮與感染EB病毒有關。其中極少數有皮疹發(fā)生，皮疹以非特異性為主，且以嬰兒為多見，考慮該皮疹不一定與病情有關，因為嬰兒皮膚嬌嫩，稍有護理不當即容易引發(fā)皮疹，但具體的原因還需更大樣本量的臨床觀察加以辨別。脾臟增大也是在嬰幼兒常見，而在學齡期及青春期不常見，考慮與嬰幼兒時期特異性免疫應答尚未完善，主要靠非特異性免疫應答，其中脾臟就是嬰幼兒時期重要的免疫器官，當機體發(fā)動免疫應答，非特異性免疫系統(tǒng)如單核-巨噬細胞系統(tǒng)被啟動，則易發(fā)生脾腫大。

IM屬于中醫(yī)溫病中的“瘟疫”范疇，其基本病機為，小兒本屬純陽之體，又感受熱毒之邪而致病，其中大多數表現為熱毒壅滯證和熱毒熾盛證，少部分出現病邪侵肺而表現為熱邪犯肺證，還有少數體虛患兒則表現為正虛邪戀證。本研究結果顯示，兒童IM的中醫(yī)證候分布以熱毒壅滯證最常見，其他從高到低依次為熱毒熾盛證、熱邪犯肺證和正虛邪戀證，與本病的基本病因病機特點相符合。

本研究結果顯示，近半數的IM患兒可發(fā)生肝功能異常，嚴重者可致肝壞死，極大地影響疾病的預后和轉歸，需加倍提高警惕。在進一步對IM合并肝功能異常進行常見危險因素的Logistics回歸分析中發(fā)現，年齡與發(fā)病節(jié)氣是肝功能受損的危險因素，發(fā)病年齡越大，發(fā)病節(jié)氣越在一年中的后期，其發(fā)生肝功能異常的可能性越大。因此，在臨床上遇見一些較年長及秋冬季節(jié)發(fā)病的IM患兒，或可在發(fā)生肝功能異常之前適當使用護肝藥，以降低肝功能異常的發(fā)生率。

另外，本研究結果還顯示，肝腫大與是否發(fā)生肝功能異常無明顯關聯，與以往研究相符[9]；且EB病毒DNA定量與肝功能異常也無明顯關系，與病程的相關性分析時也未發(fā)現有關聯，而與以往研究結果不相符[10-11]。考慮可能本研究納入的樣本量不夠且納入人群地域分布主要在廣東地區(qū)而致使研究存在一定偏倚有關。確切的結論有待進一步深入研究。