金 鑫 王群超 王 輝(通訊作者)(大連市友誼醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116001)

接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的多為老年群體，此類患者常合并有程度不同的內(nèi)科疾患，若其圍術(shù)期出現(xiàn)不良應(yīng)激反應(yīng)，則可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而威脅圍術(shù)期安全，影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，另外該手術(shù)實(shí)施后所伴隨的急性疼痛還將影響患者早期正常關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，如何有效的減少這類患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)具有十分重要的意義[1]。髂筋膜間隙阻滯屬于有效的下肢神經(jīng)阻滯方法，該麻醉方式操作簡單、副作用少且麻醉鎮(zhèn)痛效果好，若在超聲引導(dǎo)下實(shí)施該神經(jīng)組織方法，可進(jìn)一步提高操作精準(zhǔn)性[2]，基于此，本文對(duì)25例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯后的效果進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年1月-2019年9月在本院接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的50例老年患者，采取信封表法將觀察對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組，各25例。對(duì)照組中男女比例為13：12；平均年齡為(68.7±8.9)歲；平均BMI(23.5±2.7)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)15例。觀察組中男女比例為14：11；平均年齡為(68.4±8.6)歲；平均BMI(23.4±2.6)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)17例。一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的老年患者；對(duì)本次研究知情且同意參與的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重性器質(zhì)性病變及凝血性疾病患者；長期服用鎮(zhèn)痛類藥物患者；精神障礙或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；麻醉藥物過敏史患者；神經(jīng)阻滯禁忌證患者[3]。

2 方法：所有患者均接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，對(duì)照組患者未接受髂筋膜間隙阻滯，觀察組接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，內(nèi)容如下：待患者進(jìn)入手術(shù)室后做好各項(xiàng)保溫工作，協(xié)助其積極采取仰臥位體位姿勢，外展其患肢，將超聲探頭頻率調(diào)整為6-14Hz之間，在腹股溝皺褶區(qū)域放置超聲探頭，尋找患者股動(dòng)脈，采集其髂筋膜間隙超聲圖像，以平面內(nèi)技術(shù)在恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3及髂前上棘交界尾側(cè)2cm處利用平面內(nèi)技術(shù)完成進(jìn)針操作，當(dāng)進(jìn)針程度達(dá)到髂筋膜間隙后，在該部位處進(jìn)行回抽，直至無出血現(xiàn)象，而后注入劑量為3ml的生理鹽水，在超聲影像圖像下對(duì)液體散布情況進(jìn)行觀察，準(zhǔn)確定位后注入濃度為0.3%的羅哌卡因35ml，針刺法評(píng)價(jià)阻滯效果，起效后實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)。全身麻醉誘導(dǎo)藥物：靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg，面罩通氣后置入喉罩，行機(jī)械通氣，切皮前追加10μg的舒芬太尼，術(shù)中微量泵輸注丙泊酚及瑞芬太尼，控制BIS在45-60之間，結(jié)合患術(shù)中情況追加血管活性藥物，術(shù)畢前連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物用芬太尼10μg/kg，地佐辛0.1mg/kg，丙帕他莫1g，50ml的滅菌注射用水，按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘，持續(xù)性鎮(zhèn)痛時(shí)間48小時(shí)[4]。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分(視覺模擬疼痛評(píng)分，滿分10分，分值與患者的疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系[5])、Bromage評(píng)分(患肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分，分值為0-3分，分值與患者的患肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況呈正相關(guān)關(guān)系)及不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及Bromage評(píng)分比較：觀察組患者術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)下的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P<0.05，術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組無差異，P>0.05；2組術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)下Bromage評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及Bromage評(píng)分比較分)

5.2 2組不良反應(yīng)比較：觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的12%，明顯低于對(duì)照組的36%，P<0.05。25例觀察組患者中共有2例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，1例出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，總發(fā)生率為3(12%)；25例對(duì)照組中共有4例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀、2例出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀、3例出現(xiàn)嗜睡癥狀，總發(fā)生率為9(36%)。x2=3.9474、P=0.0469。

討 論

隨著人們醫(yī)療意識(shí)的加強(qiáng)，使得越來越多的手術(shù)患者對(duì)圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛效果及安全性提出了更高要求，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，由于老年患者常合并器官功能退行性改變，以致于其對(duì)耐受術(shù)后疼痛的閾值較低，這不僅會(huì)降低其治療配合度，還可能會(huì)誘發(fā)各種術(shù)后不良反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，延遲患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[6]，降低圍術(shù)期患者滿意度。

髂筋膜間隙是指位于人體髂腰肌及髂筋膜之間的一種腔隙，對(duì)患者進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯可對(duì)其機(jī)體大部分的股外側(cè)皮神經(jīng)以及股神經(jīng)進(jìn)行阻滯，使之產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施髂筋膜間隙阻滯可進(jìn)一步提高阻滯精確性，進(jìn)而保障麻醉藥物的有效擴(kuò)散，提高神經(jīng)阻滯成功概率[7]。研究顯示[8]，在下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面實(shí)施髂筋膜間隙阻滯所產(chǎn)生的效果要明顯優(yōu)于全身使用嗎啡，且髂筋膜間隙阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也明顯優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛。本次研究中，觀察組患者術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)下的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，但是術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組無差異，產(chǎn)生這一研究結(jié)果的原因可能與術(shù)后48小時(shí)羅哌卡因所產(chǎn)生藥代動(dòng)力學(xué)及藥效有關(guān)。本次研究中，2組術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)下Bromage評(píng)分無明顯差異，說明超聲引導(dǎo)下使用0.3%的羅哌卡因行髂筋膜間隙阻滯不會(huì)影響到患者術(shù)后正常的患肢功能，有利于促進(jìn)其早期術(shù)后功能鍛煉，且本次研究中，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的12%，明顯低于對(duì)照組的36%，說明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯不良反應(yīng)發(fā)生率低，有較高的臨床推廣使用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的實(shí)施可產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯影響小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣。