王 成 楊 軍(通訊作者)(遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院整形燒傷手外科，廣東 珠海 519100)

股前外穿支皮瓣是顯微外科中使用范圍最廣泛的皮瓣。它被稱為“萬能皮瓣”，可以用于各種類型的皮膚軟組織缺損。手背皮膚軟組織疏松，容易受損，形成組織缺損，常需要應(yīng)用皮瓣[1]進行修復(fù)。2015年12月-2018年12月，我院手外科診治8例手背軟組織缺損合并骨肌腱外露患者，應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)手背軟組織缺損，手術(shù)效果好?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組患者均是外傷引起手部皮膚軟組織缺損合并骨肌腱外露，其中5例男性，3例女性，年齡18-46歲，平均28歲?；颊呓邮苡坞x股前外側(cè)穿支皮瓣的手術(shù)時間為創(chuàng)傷后即刻-2周，平均8天。手背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面大小7cm×8cm-9cm×11cm，應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，切取皮瓣大小8cm×9cm-11cm×13cm。

2 手術(shù)方法：術(shù)前詳細檢查患者大腿皮膚軟組織條件，是否有瘢痕及手術(shù)史，如果皮膚條件不佳，應(yīng)果斷放棄切取皮瓣。(1)術(shù)前標記：患者取平臥位，自髂前上棘至髕骨外上緣用標記筆作第1條線，測量連線，在中點做好標記，觸診腹股溝股動脈搏動點，由股動脈搏動點至連線中點做第2條線，在兩線交點周圍用超聲多普勒仔細探測，可以探及血管噴射音，即股前外側(cè)皮瓣的穿支血管位置。沿第1條線繼續(xù)向遠、近端探及其它穿支，做好標記。(2)手背部創(chuàng)面擴創(chuàng)：采用全麻，患者取仰臥位進行消毒鋪巾。在上肢氣壓止血帶下進行地毯式清創(chuàng)，對骨折進行復(fù)位固定，對肌腱、神經(jīng)進行吻合修復(fù)，肌腱缺損可以用掌長腱或闊筋膜移植修復(fù)，電刀充分止血后待皮瓣轉(zhuǎn)移。(3)設(shè)計和切取皮瓣：先用樣布修剪出手背創(chuàng)面的形狀和大小。在股前外側(cè)皮瓣穿支標記位置依據(jù)樣布設(shè)計皮瓣，皮瓣面積應(yīng)較樣布邊緣大約1-1.5cm。手術(shù)時可以先切開股前外側(cè)皮瓣前緣，至闊筋膜深層，在闊筋膜下股外側(cè)肌淺向外側(cè)逐漸掀起皮瓣，至穿支血管位置點附近時要在顯微鏡下小心分離，找到穿支，循穿支向股外側(cè)肌和股直肌間隙向深部分離，顯露旋股外側(cè)動脈降支主干，用橡皮筋保護股神經(jīng)分支。然后進行皮瓣周邊切開，在闊筋膜表面銳性分離，形成以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的穿支皮瓣。結(jié)扎旋股外側(cè)動脈降支，將旋股外側(cè)動脈降支和患手橈動靜脈或橈動靜脈腕背段進行吻合。切取大腿股前外側(cè)穿支皮瓣后的供區(qū)創(chuàng)面進行直接拉攏縫合，創(chuàng)面較大時給予部分創(chuàng)面游離植皮。8例病人均獲回訪，內(nèi)容有大腿供區(qū)愈合情況、供區(qū)手術(shù)瘢痕、股四頭肌肌力，患手功能情況，皮瓣顏色、柔韌度、溫度等。隨訪時間為2016年1月-2019年12月。

3 結(jié)果：8例手部皮瓣成活好，質(zhì)地軟，溫度正常。依照中華醫(yī)學會上肢功能評定試用標準，對患手進行功能評定，手功能優(yōu)5例，良3例，患手功能恢復(fù)好。供區(qū)大腿有輕微增生性瘢痕，經(jīng)壓力治療瘢痕穩(wěn)定。

4 典型病歷：患者，男性，手外傷后手背軟組織缺損，伸指肌腱缺損，掌骨外露。設(shè)計游離股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手背皮膚軟組織缺損。術(shù)后定期隨訪，患手功能恢復(fù)好，皮瓣手術(shù)效果滿意。見圖1-圖6。

圖1-2 左手背軟組織缺損，伸指肌腱缺損，掌骨外露掌長腱和闊筋膜移植修復(fù)伸指肌腱缺損

圖3 術(shù)中皮瓣設(shè)計

圖4 術(shù)中切取股前外側(cè)穿支皮瓣

圖6 皮瓣修復(fù)術(shù)后1個月

討 論

手是人的第2張臉，是人體完美的一部分。隨著手外傷患者數(shù)量增加，手背皮膚軟組織缺損是手顯微外科常見的外傷類型[2]。手背軟組織缺損以不規(guī)整創(chuàng)面為主，很難直接拉攏縫合，常合并骨肌腱外露或缺損，常規(guī)植皮難以閉合創(chuàng)面，因此應(yīng)用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是此類外傷的有效修治療方法。皮瓣的發(fā)展經(jīng)歷了帶蒂皮瓣、軸型皮瓣、穿支皮瓣的發(fā)展過程。其過程體現(xiàn)了人類認識皮瓣血供理論不斷深入的過程。軸型皮瓣以橈動脈皮瓣[3]為代表，穿支皮瓣由Koshima[4]首先報道，它的發(fā)現(xiàn)使皮瓣切取更加微創(chuàng)化、自由化，更加符合現(xiàn)代外科的發(fā)展方向。

手背皮膚軟組織缺損，臨床上常選用的皮瓣各有其優(yōu)缺點，腹部帶蒂皮瓣雖然手術(shù)風險較小，但需要2次斷蒂手術(shù)，較長時間固定肩、肘、腕關(guān)節(jié)，患者不能早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，會引起關(guān)節(jié)功能障礙。足背游離皮瓣需要切取足背動脈，患者需要損傷1條重要的動脈血管。足背皮瓣切取后創(chuàng)面需要植皮修復(fù)，后期足背因穿鞋磨損有可能反復(fù)破潰。骨間背動脈皮瓣僅能提供有限的組織量，用于修復(fù)手背中小面積的皮膚軟組織缺損，難以覆蓋手背較大面積的皮膚軟組織缺損。而應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)手背皮膚軟組織缺損具有一定的優(yōu)越性，其優(yōu)點如下：(1)股前外穿支皮瓣穿支點比較可靠，血管直徑粗大，具有較高的手術(shù)成功率。(2)股前外皮瓣穿支血供較為豐富，可攜帶大范圍組織，能夠滿足手背軟組織缺損創(chuàng)面覆蓋的需要。還可以根據(jù)手背缺損創(chuàng)面外形制成不同形狀的皮瓣。(3)股前外穿支皮瓣血管蒂較長，可以克服較長范圍的血管缺損，滿足血管缺損的需要。(4)股前外穿支皮瓣切取時不攜帶股四頭肌肉，對肌肉損傷小，術(shù)中顯微鏡下仔細分離，不損傷股神經(jīng)分支，術(shù)后肌肉功能不受影響。(5)股前外穿支皮瓣切取后大多可以通過直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面，患者僅殘留線狀瘢痕，大腿外形美觀。(6)1次完成創(chuàng)面修復(fù)，無需2次斷蒂手術(shù)，治療周期明顯縮短，病人易于接受。(7)應(yīng)用穿支血管更加體現(xiàn)微創(chuàng)化、自由化，對肢體主干血管無損傷，肢體血供不受影響。(8)手背皮膚軟組織缺損常合并伸指肌腱缺損，在切取股前外側(cè)穿支皮瓣同時可以進行闊筋膜移植，1期修復(fù)伸指肌腱缺損。游離股前外側(cè)穿支皮瓣設(shè)計的“點、線、面”?！包c”是穿支皮瓣設(shè)計的關(guān)鍵點，是穿支血管穿出點的位置，對于股前外側(cè)穿支皮瓣而言，軸心點位于髂髕線的中點，即髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點。對于每位患者，軸心點位置各不相同，具體位置要進行綜合判斷，可以綜合分析下肢動脈造影、CTA、彩色多普勒超聲檢查及多普勒血流探測儀檢查，判斷旋股外側(cè)動脈降支的走行，股前外側(cè)穿支皮瓣穿支血管的管徑、穿支點的位置和數(shù)量。在術(shù)中要針對每個穿支點逐一進行探查，若術(shù)前標記和術(shù)中探查出現(xiàn)偏差時，要以術(shù)中探查為準，根據(jù)探查情況及時調(diào)整皮瓣，可以依據(jù)自由設(shè)計和供血壓力均衡原則進行重新設(shè)計。要注意顯微鏡下認真觀察股前外側(cè)皮瓣穿支點血管搏動情況、口徑及其伴行靜脈?！熬€”是指旋股外側(cè)動脈降支血管在大腿內(nèi)行走的投影線，是設(shè)計皮瓣的軸線，即股動脈搏動點至髂髕線中點的連線?！懊妗笔侵盖腥」汕巴鈧?cè)穿支皮瓣的解剖層次，我們認為大腿闊筋膜下股外側(cè)肌以淺是皮瓣切取的理想解剖層次，這個層次易于分離，組織疏松，出血少，穿支血管可以清楚顯露。應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)手背皮膚軟組織缺損有時也會遇到一定的困難：當遇到股前外側(cè)穿支皮瓣穿支血管走形于較長一段股外側(cè)肌中時，穿支血管分離時較困難，易引起穿支血管痙攣，引起切取皮瓣后皮瓣血運不好。針對這一情況，我們的方法是在手術(shù)顯微鏡下仔細觀察，會發(fā)現(xiàn)穿支血管和肌肉之間會有潛在間隙，順此間隙進行輕柔游離，血管損傷小，引起血管痙攣的概率會降低。

綜上，我們認為應(yīng)用股前外穿支皮瓣游離移植修復(fù)手背皮膚軟組織缺損是一種較好的手術(shù)方式。符合受區(qū)修復(fù)完美，供區(qū)損傷小的美學要求，符合皮瓣外科更加隨意化、自由化和微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，值得推廣應(yīng)用。