王憲濤 張秀慶(通訊作者)(沂水縣人民醫(yī)院，山東 沂水 276400)

臨床資料

1 一般資料：隨訪分析我院2015年1月-2017年12月收治的286例股骨頭壞死行全髖節(jié)置換術(shù)患者，病程為2-20年，平均病程(21.1±2.47)年，其中男196例，女90例。年齡為41-75歲，平均年齡(59.3±1.25)歲。癥狀：所有患者在未口服止痛藥物時髖關(guān)節(jié)疼痛，肢體功能障礙，Harris評分<55分，雙下肢不等長211例。拍片顯示所有患者髖臼增生嚴重。

2 手術(shù)方法：所有患者均行硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取健側(cè)臥位，行后外側(cè)切口，長約15cm，切開皮膚及皮下組織，分離肌肉等軟組織，拉鉤向兩側(cè)牽開，暴露患髖。以小轉(zhuǎn)子上方1-1.5cm為基本截骨平面，根據(jù)患肢短縮程度術(shù)中靈活微調(diào)；極度屈曲內(nèi)旋患髖脫出股骨頭。清除髖臼內(nèi)軟組織和增生骨質(zhì)，髖臼磨削器方向，直至到達真臼。按骨盆傾斜角的增大程度減少髖臼外展角，置入大直徑金屬臼杯和聚乙烯內(nèi)襯，對照組修整增生髖臼與假體髖臼平齊。觀察組在不影響復(fù)位的前提下，髖臼不予處理。股骨側(cè)清洗髓腔后，置入股骨柄。其中骨水泥柄47例，生物柄239例。隨后置入標準頸長試模后試行關(guān)節(jié)復(fù)位，行shuck試驗和脫位試驗，根據(jù)髖周軟組織的張力和頭臼的穩(wěn)定性再次調(diào)整假體頸長，必要時松解軟組織。術(shù)中透視，見假體位置滿意。沖洗切口，逐層縫合，術(shù)畢安返病房。切口留置引流管一根，接引流袋，均于術(shù)后48小時內(nèi)拔除。對所有納入患者術(shù)后1個月，2個月，3個月，6個月及12個月進行隨訪。并進行Harris評分及拍雙髖關(guān)節(jié)正位片復(fù)查。

4 結(jié)果

4.1 觀察組1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)假體下沉，其余患者均良好。所有患者均無感染發(fā)生。

4.2 2組Harris評分比較：術(shù)后3個月內(nèi)，觀察組與對照組髖關(guān)節(jié)評分均逐漸增加。術(shù)后3個月-1年，評分變化較小。見表1。

表1 2組Harris評分比較

4.3 2組骨化性肌炎發(fā)生率對比：觀察組無骨化性肌炎發(fā)生，對照組術(shù)后1周即術(shù)后3周時分別發(fā)生1例骨化性肌炎。見表2。

表2 2組骨化性肌炎的發(fā)生率對比(n，%)

4.3 2組骨折發(fā)生率對比：觀察組無骨折發(fā)生，對照組在處理髖臼時出現(xiàn)1例缺損骨折。見表3。

表3 2組骨折發(fā)生率對比(n，%)

討 論

股骨頭壞死晚期嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[1-2]，其首選治療方案是全髖關(guān)節(jié)置換。全髖關(guān)節(jié)置換有利于緩解患者髖部疼痛，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能。該病患者病程較長，部分患者髖臼增生嚴重，術(shù)中對對照組患者髖臼增生的骨贅進行全部切除，觀察組患者骨贅在不影響復(fù)位的前提下，不予處理。所有患者術(shù)后隨訪觀察12個月。患者下地時間均根據(jù)術(shù)中假體牢固情況來決定。骨水泥型及術(shù)中假體穩(wěn)定性良好的患者術(shù)后拔除引流管后即可在助行器幫助下下地完全負重。觀察組1例患者因不遵醫(yī)囑，其身體骨質(zhì)疏松較重，術(shù)中股骨側(cè)假體相對不牢固，未應(yīng)用骨水泥，建議3個月后完全負重?；颊哌`背醫(yī)囑，出院后1周即下地負重，出現(xiàn)假體下沉。術(shù)后隨著切口軟組織愈合及患者對假體的適應(yīng)，3個月內(nèi)患者Harris評分逐漸升高，待患者髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)后，評分變化不再明顯。由于骨贅位于后上緣，對患者的前屈、后伸、內(nèi)收、外展均無影響，術(shù)后觀察組與對照組患者活動度差異不明顯，對于前屈，術(shù)后2組患者均能達到90°。術(shù)中術(shù)者過度追求術(shù)后拍片的完美，將髖臼增生的骨贅毫不保留的全部切除，這給髖臼增加了新鮮創(chuàng)面；術(shù)中股骨側(cè)擴髓時骨銼對臀中肌的損傷，術(shù)后局部血液循環(huán)障礙，造就了一個骨形成的內(nèi)環(huán)境，李亞國[3]等通過動物模型建立研究發(fā)現(xiàn)肌肉損傷是骨化性肌炎形成的必要條件；擴髓時骨髓腔中大量間充質(zhì)干細胞外溢，沖洗縫合時沖洗不徹底，給術(shù)后局部骨形成提供了良好的種子；術(shù)后骨化性肌炎發(fā)生概率增加。林凱[4]研究發(fā)現(xiàn)通過有限切開的方法治療兒童難復(fù)性Gartland llI型肱骨髁上骨折時對軟組織損傷輕，骨化性肌炎發(fā)生率明顯降低。對照組有2人發(fā)生骨化性肌炎，嚴重影響了手術(shù)的效果，不利于術(shù)后功能的恢復(fù)。骨化性肌炎是多因素共同作用的結(jié)果，本研究認為，骨創(chuàng)面的成骨誘導(dǎo)性也不容忽視。髖臼上緣及后上緣骨贅及關(guān)節(jié)囊髖臼緣部分可增加髖臼的深度及環(huán)抱力，術(shù)后可使髖臼假體更加牢固。所有患者在隨訪觀察期內(nèi)均無明顯松動表現(xiàn)，但是個別患者術(shù)后長期疼痛也應(yīng)引起重視。觀察組無1例出現(xiàn)髖臼骨折，對照組出現(xiàn)了1例切除髖臼后上緣骨贅后出現(xiàn)髖臼部分缺損，可能由于打磨髖臼時后上緣打磨過深，磨透后上部骨質(zhì)，切除增生骨贅后，出現(xiàn)髖臼部分缺損，髖臼假體覆蓋部分缺損，但對術(shù)后功能無明顯影響。對照組切除增生的骨贅后，術(shù)后拍片復(fù)查時，美觀效果較非處理組明顯提升，患者也更加滿意。

綜上所述，股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼上緣及后上緣骨贅處理與否對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能無明顯影響，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼上緣及后上緣骨贅處理增加了骨化性肌炎的發(fā)生率，也增加了部分髖臼假體的不穩(wěn)定性。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,在不影響假體復(fù)位及術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度的前提下，不建議處理髖臼外側(cè)緣及后上緣骨贅。