劉丞 徐霞 王鳳 楊愛玲 石帥 程頤清 卜行寬

2017年第70屆世界衛(wèi)生大會全票通過的《預防聾和聽力損失決議(WHA 70.13)》要求成員國提高認識和加強政治承諾，在全民健康覆蓋下將耳和聽力保健納入初級保健框[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)耳和聽力初級保健的要點是在社區(qū)積極開展以“世界聽力日(中國愛耳日)”主題為核心的常態(tài)化防聾健康教育，提高社會對耳和聽力保健的認知；建立居民耳和聽力健康檔案；進行耳科疾病與聽力的初步篩查、診斷和治療，轉診比較復雜的病例和進行隨訪，減少可預防的聽力損失的發(fā)生。我國自2009年啟動國家基本公共衛(wèi)生服務項目以來，初級保健得到長足發(fā)展，重點管理人群包括0～6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病(高血壓和糖尿病)和特殊疾病患者等，這也是耳和聽力保健關注的目標人群。本研究以公共衛(wèi)生服務項目中的高血壓和糖尿病為突破口，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行耳和聽力保健整合模式的探索，并擴展到部分體檢居民，現(xiàn)將初步實踐情況予以報告。

1 資料與方法

1.1研究對象 2019年3月至2020年9月，在江蘇不同發(fā)展地區(qū)征選南京市鼓樓區(qū)幕府山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、宿遷市宿豫區(qū)豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為建模單位；研究對象為簽約建檔的慢病高血壓/糖尿病且行動能力尚可的患者以及本轄區(qū)部分建檔的體檢居民。兩社區(qū)共進行耳和聽力篩查居民2 417例，其中幕府山1 502例，豫新街道915例，男1 080例(44.68%)，女1 337例(55.32%)，平均年齡63.1歲，所有納入者均獲本人知情同意。

1.2研究方法

1.2.1健康教育及培訓 ①以3月3日全國愛耳日/世界聽力日為主題的義診及宣傳活動，定期開展耳保健講座，張貼海報及發(fā)放宣傳彩頁等形式常態(tài)化開展耳和聽力保健教育，兩社區(qū)受眾約1萬余人次。②使用世衛(wèi)《耳和聽力保健基礎材料》[2]、《聽力保健與耳聾防控技術綱要》[3]，由醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師及聽力師對社區(qū)衛(wèi)生服務中心全體衛(wèi)生工作者進行耳和聽力保健的基礎培訓，頻率為每年一次，每次1～2天，培訓人次約100余人，培訓前后給予相同試卷作答，評估培訓效果。分別對社區(qū)全科和/或?？漆t(yī)師、測聽護士以及轉診接受單位(醫(yī)聯(lián)體)的耳鼻咽喉科醫(yī)師測聽和耳鏡檢查人員、數(shù)據(jù)庫管理人員進行專項培訓，每年2～3次，共30余人次。

1.2.2聽力測試場所及儀器 在社區(qū)衛(wèi)生服務中心選一環(huán)境噪聲<40 dB A的房間作為測聽室，純音聽力計AD104，校準符合國家標準(GB/T16403-1996),配置電耳鏡若干。

1.2.3耳和聽力篩查流程 耳和聽力篩查流程見圖1。采用改良WHO耳和聽力障礙調(diào)查表，為入選的高血壓/糖尿病患者建檔，編號與居民健康管理檔案一致。

圖1 社區(qū)耳和聽力保健服務流程圖

1.2.3.1評估標準 所有入檔者按常規(guī)進行氣導純音聽閾測試(0.5～4 kHz四個頻率)，根據(jù)WHO1997年標準進行聽力損失程度分級,本研究中以輕度聽力損失為聽力減退，中度及中度以上的聽力損失為聽力殘疾。

1.2.3.2轉診標準與流程 初次純音測試相對健耳4個頻率氣導平均聽閾(PTA)>40 dB HL或患有耳疾者，首先由社區(qū)醫(yī)生診治，如社區(qū)醫(yī)生不能處理，進入轉診流程，2周內(nèi)由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)生進行再次聽力及耳科評估。

1.2.3.3確診和干預方案 對聽力篩查評估為聽力減退或聽力殘疾者進行耳科檢查及氣骨導純音聽閾測試，了解聽力損失程度、性質，查找病因及進行干預。確診耳疾者由社區(qū)或耳鼻喉科醫(yī)生給予藥物或建議手術等治療；確診為聽力殘疾(相對好耳PTA>40 dB HL)的居民，給予相應的康復指導和干預(助聽器、人工耳蝸等)。所有建檔患者每6個月在社區(qū)進行隨訪，內(nèi)容與初診相同。

1.2.4建立數(shù)據(jù)庫 自主研發(fā)耳和聽力篩查數(shù)據(jù)錄入平臺管理系統(tǒng)，篩查數(shù)據(jù)實時錄入更新，社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體資料連網(wǎng)傳輸，云平臺統(tǒng)一存儲管理，便于質量控制和統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用描述性統(tǒng)計，用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩社區(qū)耳和聽力篩查者性別、年齡、病種例數(shù)分布見表1。

表1 不同性別、年齡、病種篩查對象例數(shù)分布

2.2耳和聽力篩查的覆蓋率 幕府山、豫新街道高血壓和糖尿病建檔人數(shù)分別為5 880和4 611例，兩社區(qū)對高血壓、糖尿病患者行耳和聽力篩查各為1 230例和653例，覆蓋率分別為20.92%和14.16%，兩社區(qū)合計總覆蓋率為17.95%。由于居民體檢時加入耳和聽力篩查項目是在后疫情階段的探索工作，故未統(tǒng)計覆蓋率。

2.3診斷及轉診結果 受檢對象中正常聽力945例(39.10%)，輕度聽力損失1 128例(46.67%)，中度聽力損失307例(12.70%)，重度聽力損失31例(1.28%)，極重度聽力損失6例(0.25%)，共檢出聽力減退1 472例(60.90%)。不同篩查對象聽力減退和聽力殘疾檢出率見表2，可見，65歲以上老人聽力損失及殘疾檢出率高于總篩查例數(shù)(P<0.01)；兩社區(qū)共檢出耳科疾病例數(shù)分布見表3，不同聽力減退病因的例數(shù)及構成比見表4；幕府山篩查1 502人中，轉診35人，隨訪163人；豫新街道篩查915人中，轉診21人,隨訪12人。

表2 不同篩查對象聽力減退和聽力殘疾檢出率比較

表3 兩社區(qū)不同耳科疾病的檢出例數(shù)分布

表4 兩社區(qū)聽力減退者不同病因的例數(shù)分布

3 討論

3.1耳和聽力保健整合進社區(qū)保健系統(tǒng)的必要性和可行性 根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結果推算，我國老年人聽力殘疾患病率達11.04%，其中66.87%為老年性聽力損失，位居致殘原因之首[4]。聽力障礙可造成老年癡呆的幾率是聽力正常的2～5倍[5]。

本研究結果表明聽力減退和聽力殘疾者數(shù)量眾多，防控工作面廣量大，僅依靠?？漆t(yī)生和聽力師的力量是遠遠不夠的。近年我國的初級保健系統(tǒng)發(fā)展較快，截至2020年5月底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構101.3萬個，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構96.0萬個，占比已達95%[6]。2017年國家衛(wèi)計委發(fā)布《國家基本公共衛(wèi)生服務項目技術規(guī)范(第三版)》，在居民“健康體檢表”和“老年人健康管理服務規(guī)范”等文件中已有耳與聽力的欄目[7]。因此，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為試點，探索將初級耳和聽力保健整合進國家基本公共衛(wèi)生服務的模式是可行的。

3.2在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立耳和聽力保健服務的模式和運轉 我國基本公共衛(wèi)生服務項目是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要工作，它面向轄區(qū)全體常住居民，重點關注老、小、孕、慢病和特殊疾病患者，自2009年啟動以來已在全國普及。本研究以慢病管理為契入點，將耳和聽力保健與高血壓、糖尿病的社區(qū)服務相整合，原因如下：①慢病管理系統(tǒng)已經(jīng)成熟和穩(wěn)定，患者具有定期復查和隨診的特點，依從性和穩(wěn)定性較好；②高血壓和糖尿病也是聽力減退的危險因素[8]；③慢病患者以老年人居多，是聽力監(jiān)測的重點人群。本研究在工作的中后期，將耳和聽力篩查對象向無高血壓、糖尿病的部分體檢居民擴展，驗證了耳和聽力篩查服務流程的可重復性。④在社區(qū)進行宣教，宜長久且持續(xù)地提高公眾對耳和聽力的認知度及保健意識，擴大受眾面。

實踐證明在保證培訓頻次的基礎上，社區(qū)衛(wèi)生工作者通過不斷實踐，可較好掌握耳和聽力保健基本知識和純音測聽、耳鏡檢查及常見耳病的診治等技能，結合醫(yī)聯(lián)體專家定期在社區(qū)坐診，大多數(shù)患者可在社區(qū)處理，并對重點、難點的患者進行精準的干預，節(jié)約就醫(yī)時間，也節(jié)省了大量的醫(yī)療資源。同時為了便于數(shù)據(jù)的儲存和質控，本研究設計開發(fā)了耳和聽力保健服務數(shù)據(jù)錄入傳輸系統(tǒng)，使社區(qū)-醫(yī)聯(lián)體資料連網(wǎng)傳輸，實時更新，數(shù)據(jù)云平臺儲存和查看，便于質量控制和統(tǒng)計分析。

3.3社區(qū)開展耳聽力保健的意義 本研究的目的在于探索耳和聽力保健在社區(qū)整合的模式，并非流行病學調(diào)查，所得耳科疾病和聽力減退的數(shù)據(jù)不能說明所在社區(qū)的確切情況，但在一定程度上也可看出一些輪廓并得到啟示。耳科疾病中外耳病占了89.80%(44/49)，其中耵聹栓塞最多，外耳道炎其次。這些耳病是可以由受過培訓的社區(qū)醫(yī)生診斷處理的。在聽力方面，聽力減退雖占篩查人群的60.9%，但絕大多數(shù)為輕度或中度聽力減退，其篩查和防治在社區(qū)這一層級具有一定的優(yōu)勢，本調(diào)研顯示65歲以上老人無論是聽力減退或聽力殘疾的發(fā)生率都較總受檢人群明顯增高，提示應更多關注老年人的聽力問題。

3.4實踐經(jīng)驗及面臨的問題 在現(xiàn)有條件下進行社區(qū)衛(wèi)生服務中心耳和聽力保健模式的初步實踐經(jīng)驗是：①宣傳、發(fā)動和組織群眾是保證社區(qū)進行耳和聽力篩查人數(shù)的關鍵。②定期培訓可使社區(qū)衛(wèi)生工作者較好掌握耳和聽力保健基本知識和技能。③建立數(shù)據(jù)網(wǎng)絡系統(tǒng)有助于數(shù)據(jù)實時更新、質控及保存分析。④要有適當?shù)慕?jīng)費和設備支撐。存在的問題：①人力資源不足：社區(qū)衛(wèi)生服務中心日常工作重，分管項目多，工作人員相對不足。②公眾對聽力損失的危害認知度低：盡管耳和聽力篩查是免費的，在開始階段項目的依從性并不理想，導致總覆蓋率偏低，有些需要轉診的患者也常疏于復診和隨訪，尚需加強有針對性的宣教和管理。③測試環(huán)境要求高：聽力檢查要求環(huán)境噪聲控制在30 dB以內(nèi)，但社區(qū)實際情況很難達到。④診斷型測試儀器不便于攜帶：為了方便家訪，工作人員配備了手機測聽軟件作為篩查工作的輔助，但實踐中發(fā)現(xiàn)環(huán)境噪聲對測試有很大影響，其應用有待于進一步實踐和探討。⑤后續(xù)干預率有待提高：聽力殘疾者因價格等因素配戴助聽器比例很低，不利于后續(xù)聽力康復服務。