李楊

1型糖尿病(Type 1diabetes,T1D)是常見的慢性疾病之一，全年齡段發(fā)病率為0.93/10萬人年，我國每年新增超過13 000例1型糖尿病患者[1]。T1D及其并發(fā)癥的治療給患者，家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)，并且隨著受影響患者數(shù)量的增加，預(yù)計(jì)費(fèi)用也隨之增加[2-3]。目前，尚無治愈T1D的方法，因此必須優(yōu)化胰島素療法，以使患者獲得最佳的生活質(zhì)量(QOL)，并有效利用國民保險(xiǎn)制度資源，同時(shí)最大程度地減少急性和長期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。使用CSⅡ和MDI形式的強(qiáng)化胰島素治療方案，可降低長期發(fā)展T1D血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這2種治療方法在國民保險(xiǎn)制度中得到廣泛使用[5]。CSII可以增加和降低基礎(chǔ)胰島素輸注速率，以模仿正常的胰島素分泌晝夜模式以及對運(yùn)動、疾病、禁食等的生理反應(yīng)[6]。為選擇更好的治療方法，本資料探討CSII和MDI治療期間的血糖控制，治療的安全性和成本效益以及患者的生活質(zhì)量(QOL)。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2017年1月1日—2020年12月31日淮南市朝陽醫(yī)院診斷及治療的1型糖尿病(T1D)患者40例，年齡分布16～76歲，該資料納入標(biāo)準(zhǔn)參照T1D的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)臨床表現(xiàn)符合發(fā)病較急，明顯的三多一少特征；(2)胰島素自身抗體(IAA)；(3)胰島細(xì)胞抗體(ICA)；(4)谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)表現(xiàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2-型糖尿病(T2D)；(2)妊娠糖尿?。?3)其他嚴(yán)重疾?。?4)臨床資料不全者。本資料經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有受試者知情同意。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者給予6個(gè)月MDI或CSII。一組患者給予MDI治療，每天注射4劑胰島素。所有患者在就餐前均接受了3劑短效胰島素、夜間休息時(shí)間應(yīng)用長效胰島素[8]。另一組患者給予胰島素泵治療。給予患者放一個(gè)可控制的外部泵，使用CSII輸送胰島素[9]。胰島素劑量的測定方法是將前2周每天的平均總胰島素劑量降低20%，50%作為基礎(chǔ)劑量，50%用于劑量給藥然后校正胰島素劑量[10]。所有患者均按1個(gè)基本劑量開始治療，并根據(jù)之前描述和建議計(jì)算每個(gè)患者的校正劑量。所有患者的胰島素劑量在住院期間進(jìn)行計(jì)算，并且教會病人進(jìn)行基本的胰島素泵輸注方法。出院后，所有患者在前2到3周內(nèi)每天進(jìn)行電話聯(lián)系隨訪，然后每周至少2次連續(xù)進(jìn)行6個(gè)月的電話聯(lián)系。患者由同一名醫(yī)生和糖尿病教育護(hù)士指導(dǎo)和跟蹤隨訪[11]。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)通過分析MDI和CSII治療的3個(gè)HbA1c值(測量時(shí)間分別為治療開始后2、4、6個(gè)月)來評估血糖控制。低血糖評判標(biāo)準(zhǔn)：①輕度低血糖[12]：出現(xiàn)低血糖的癥狀，通過攝入葡萄糖或食物而緩解；②無癥狀性低血糖：血糖低于3.9 mmol/l；③嚴(yán)重低血糖：血糖低于2.0 mmol/l。(2)為了進(jìn)一步分析血糖的變化，在MDI最后一個(gè)月和CSII最后一個(gè)月對2組患者進(jìn)行頻繁的血糖監(jiān)測，通常每天進(jìn)行7次測量，記錄包括空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)，3餐前血糖、3餐后2 h血糖、第2天空腹血糖。血糖達(dá)標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：FPG≤6.1 mmol/L及2hFPG≤7.8 mmol/L為顯效，6.1 mmol/L

2 結(jié)果

2.1 2組血糖控制、胰島素劑量及低血糖事件比較 治療后，CSII組患者HbA1c、胰島素使用量和輕度低血糖事件發(fā)生率低于MDI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血糖控制、胰島素劑量及低血糖事件比較

2.2 2組患者治療后血糖平均值變化比較 CSⅡ平均血糖顯著下降、空腹血糖及餐后所有血糖水平均顯著改善，最后1月的各時(shí)點(diǎn)血糖平均值CSII組優(yōu)于MDI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后血糖平均值變化比較

2.3 2組患者治療效果及成本效果比較 CSII組治療方案血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)、總有效率、成本和成本效果均優(yōu)于MDI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療效果及成本效果比較

3 討論

1型糖尿病(T1DM)占所有糖尿病病例的5%～10%[13]。 強(qiáng)化胰島素治療(intensive insulin therapy,IIT)是嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ),對于大多數(shù)1型糖尿病患者，應(yīng)建議進(jìn)行IIT治療，如果血糖水平盡可能接近正常范圍，糖尿病的并發(fā)癥可以避免或延遲，可以有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。有相關(guān)糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)調(diào)盡可能使用靈活的胰島素替代療法(例如基礎(chǔ)推注療法)來優(yōu)化血糖控制是十分重要的?；A(chǔ)推注治療有2種可能的選擇：連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)和多次劑量胰島素注射(MDI)[14]。自從出現(xiàn)連續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)以來，CSII就已與MDI進(jìn)行了比較。2者的區(qū)別在于，前者的胰島素泵可以配備自動推注系統(tǒng)，它能夠模擬胰島素的生理釋放，滿足胰島素缺乏患者的生理胰島素需求?？梢杂行У貛椭颊吒鶕?jù)自己的飲食計(jì)算出最佳胰島素注射量，實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制[15]。20世紀(jì)70年代，胰島素持續(xù)皮下輸注被引入，通過平均血糖濃度和糖化血紅蛋白(HbA1c)百分比測量，與在此期間糖尿病管理中普遍采用的MDI相比，使用胰島素輸注泵治療期間的總體控制得到了顯著改善,嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率有所降低。在成本效益方面，有研究[16]發(fā)現(xiàn)，CSII難以普遍使用的主要原因是，其費(fèi)用包括泵和耗材的額外成本以及需要監(jiān)督治療所需的訓(xùn)練有素的人員(與MDI相比，CSII治療的成本幾乎高出四倍)，但當(dāng)考慮到其對血糖改善和控制效果及其對降低并發(fā)癥發(fā)生率時(shí)，CSII完全具有成本效益。

本資料利用1型糖尿病患者臨床資料進(jìn)行隨機(jī)對照分析研究。比較前后治療效果,發(fā)現(xiàn)使用CSII后，通過對HbA1c和平均血糖濃度進(jìn)行監(jiān)測，在CSII治療期間，總體得到了顯著改善。在CSII治療中患者空腹血糖，餐后血糖以及低血糖事件較使用MDI期間顯著降低，這是CSII的最顯著的優(yōu)勢，這與相關(guān)研究[17]結(jié)果相似。在現(xiàn)有的一些研究[18]中，CSII的每日胰島素總劑量均低于MDI，我們的結(jié)果與這些研究結(jié)果類似，但是在劑量上并不統(tǒng)一，這可能是因?yàn)槲覀兊幕颊唛_始時(shí)血糖控制不佳，并且在CSII開始后他們需要對治療進(jìn)行更多的校正，從而導(dǎo)致每日總劑量增加。對其成本效益分析，我們發(fā)現(xiàn)使用CSII的患者血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)增加、血糖控制總有效率增加，但是成本效益較使用MDI期間顯著降低。

CSII治療方法可以顯著改善血糖控制，降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者1型糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。提供持續(xù)的皮下胰島素注射可作為1型糖尿病患者目前最佳的治療選擇。