崔艷艷，徐杰，劉健

子宮肌瘤是最常見(jiàn)的婦科良性腫瘤，育齡期女性有20%～25%的發(fā)病率[1]，如若治療不及時(shí)可以引起不育不孕，部分肌瘤會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多引起貧血，或肌瘤較大導(dǎo)致壓迫癥狀，泌尿系癥狀等，這些癥狀同時(shí)也與肌瘤的大小，位置，數(shù)量及變化程度等密切相關(guān)，部分肌瘤還可以惡變成肉瘤。對(duì)該病治療的最佳治療方式就是手術(shù)切除子宮或剝除肌瘤。但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，雖然能夠解除病痛但卻給患者的身心健康帶來(lái)了陰影。開(kāi)腹全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[2-3]，開(kāi)腹全子宮切除術(shù)后導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，使患者的生活質(zhì)量得不到實(shí)質(zhì)性的改善。近年來(lái)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)廣泛開(kāi)展，并且術(shù)后短期內(nèi)就表現(xiàn)出更好的臨床療效[4]，隨著腹腔鏡設(shè)備日趨完善及手術(shù)方式的不斷更新，大有取代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)[5]，本資料主要探討腹腔鏡全子宮切除術(shù)短期內(nèi)的臨床效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年9月懷遠(yuǎn)荊塗醫(yī)院診治的60例子宮切除的患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，對(duì)照組患者采用開(kāi)腹行全子宮切除術(shù)。觀察組患者的年齡為44～64(49.97±4.58)歲，對(duì)照組患者的年齡為43～69(50.43±5.22)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照人民衛(wèi)生出版社第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。(2)合并貧血，小便困難等。(3)患者及家屬充分了解病情及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并嚴(yán)重的合并癥如心，肝，腎等器質(zhì)性疾病；(2)具有明顯的手術(shù)禁忌證指征者；(3)合并惡性腫瘤者。60例患者術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書(shū)，符合醫(yī)院倫理要求。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹全子宮切除術(shù)±雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，按照常規(guī)手術(shù)步驟操作。觀察組：行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)±雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。全麻成功后，患者取膀胱截石位，腹部、外陰、陰道常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾后，頭底腳高位。取臍上10 mm切口，氣腹針穿刺成功后充入二氧化碳?xì)怏w，維持腹腔內(nèi)壓力13 mmHg,10 mmTrocar穿刺成功入腹腔，置入腹腔鏡，在光源指導(dǎo)下，分別于左下腹穿刺入10 mmTrocar，恥骨聯(lián)合上方偏左、右下腹各穿刺5 mmTrocar置入腔鏡器械。放置舉宮杯后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)±雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。雙極電凝右側(cè)子宮圓韌帶后單極電凝切斷，提起右側(cè)輸卵管傘端，雙極電凝自傘端開(kāi)始沿系膜處依次電凝，單極電切，切除輸卵管至宮角部，雙極電凝右側(cè)卵巢固有韌帶后，單極電凝切斷，同種方法處理對(duì)側(cè)。分離闊韌帶前后葉，單極電凝打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下方。進(jìn)一步分離宮旁組織，暴露子宮血管，單、雙極電凝切斷子宮動(dòng)靜脈、子宮主韌帶至陰道側(cè)穹窿，單、雙極電凝切斷子宮骶骨韌帶。見(jiàn)宮頸已完全游離，以單極電鉤沿穹窿處環(huán)切全子宮，退出舉宮器械，經(jīng)陰道取出子宮，碘伏棉球徹底消毒陰道后，陰道內(nèi)局部填塞紗布堵塞，重新形成氣腹后，用可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間。比較2組患者術(shù)后生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOL-74)[7]對(duì)2組患者術(shù)前和術(shù)后5個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該問(wèn)卷(GQOL-74)共有74個(gè)條目，從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度來(lái)評(píng)定受評(píng)者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，經(jīng)應(yīng)用研究后得出該問(wèn)卷具有較高的可信度、有效性以及敏感度，每個(gè)維度按照100分計(jì)，評(píng)分越高則顯示患者的生活質(zhì)量越好。比較2組患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況：腸脹氣、發(fā)熱、陰道殘端出血、切口愈合不良等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)中出血量相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組患者術(shù)前物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后5個(gè)月在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能3個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后5個(gè)月物質(zhì)生活維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組患者手術(shù)前后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)10例(其中2例患者出現(xiàn)2種術(shù)后并發(fā)癥)，占對(duì)照組總數(shù)的33.33%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)1例，占觀察組總數(shù)的3.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，觀察組有增加泌尿系和腸管的損傷，但選取的30例腹腔鏡子宮切除的患者中沒(méi)有出現(xiàn)泌尿系和腸管的損傷，而對(duì)照組的患者也沒(méi)有出現(xiàn)腸管及泌尿系的損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上關(guān)于全子宮切除術(shù)主要分為開(kāi)腹全子宮切除術(shù)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。開(kāi)腹全子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其適用范圍較廣，操作方便，但術(shù)中出血較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，傷口愈合不良、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[7]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)其具有放大倍數(shù)，視野清晰，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短、傷口小，恢復(fù)快，且短期內(nèi)就恢復(fù)較好的生活質(zhì)量[8]，因此較傳統(tǒng)開(kāi)腹全子宮切除手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。隨著腹腔鏡器械越來(lái)越先進(jìn)，術(shù)者手術(shù)技巧的改進(jìn)以及術(shù)者操作熟練度的提高，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的技術(shù)會(huì)更加?jì)故?，加之患者?duì)術(shù)后生活質(zhì)量的改善要求越來(lái)越高[10]，腹腔鏡手術(shù)會(huì)逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)，并廣泛運(yùn)用于臨床治療中。

本資料結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組所需時(shí)間更長(zhǎng)以及和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相似的出血量，與蔣炳新[4]研究有出入,可能與我科剛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)有關(guān)，目前我科處于腹腔鏡全子宮切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的第一階段[11]，隨著腹腔鏡手術(shù)例數(shù)的增多和技術(shù)的嫻熟，最終可能達(dá)到手術(shù)時(shí)間的明顯縮短和術(shù)中出血量的明顯減少；而我科經(jīng)腹全子宮切除術(shù)較為成熟，手術(shù)時(shí)間縮短和出血量減少的空間不大，因此腹腔鏡全子宮切除術(shù)在未來(lái)有明顯優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡組在術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間均小于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組恢復(fù)快，與張園紅等[12]研究結(jié)果相同。本資料指出腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯高于開(kāi)腹手術(shù)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與陳潔[13]研究結(jié)果一致。通過(guò)大量的問(wèn)卷調(diào)查，得知開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，腹部疤痕大給患者造成恐懼心理[14]，導(dǎo)致不愿早期下床活動(dòng)，容易造成腸粘連甚至導(dǎo)致血栓的形成等[ 15]。相關(guān)研究[16]認(rèn)為腹腔鏡下子宮切除術(shù)有利于卵巢功能的恢復(fù)。術(shù)后由于疤痕疼痛導(dǎo)致患者有心理障礙，如不愿進(jìn)行正常的社會(huì)活動(dòng)及早期參加工作，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。要有很長(zhǎng)一段時(shí)間才能適應(yīng)。然而腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，效果好、恢復(fù)較快、傷口美觀、術(shù)后的并發(fā)癥較少有關(guān)，不僅對(duì)病人身體生理機(jī)能的恢復(fù)有利，而且從心理上給予患者寬慰，患者解除了心理障礙，愿意早日從事社會(huì)活動(dòng)，恢復(fù)日常的生活狀態(tài)，從而提高了術(shù)后的生活質(zhì)量。

子宮肌瘤作為女性常見(jiàn)的一種良性腫瘤，目前臨床上有多種治療方式，應(yīng)綜合患者的一般狀況，肌瘤大小，位置，數(shù)量等特征來(lái)制定合適的治療方式?？傊骨荤R全子宮切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量提高較好等，故在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的條件下，腹腔鏡全子宮切除術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。但本資料樣本量較少，隨訪時(shí)間短，還需大樣本及長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。