鐘尚標(biāo)，洪國強(qiáng)，項(xiàng)羽兵，朱和平，吳銀芳，汪曉

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，腹腔鏡根治術(shù)為其常用的治療方式，但由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)的發(fā)生率可達(dá)38%[1]，影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。明確POD的影響因素對(duì)于其預(yù)防和治療具有重要意義。研究[2]表明，糖尿病因素可降低腦容量，增加腦白質(zhì)病變，降低患者認(rèn)知功能，并可致阿爾茨海默病和血管性癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.0倍[3-4]，而糖尿病因素是否會(huì)惡化腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能尚不清楚。本研究擬評(píng)價(jià)糖尿病因素對(duì)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者POD的影響，為其預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者60例，根據(jù)患者是否合并2型糖尿病，將其分為2組(每組30例)：非糖尿病組(ND組)和糖尿病組(D組)。ND組男12例，女18例；年齡33～63(52±7)歲。D組男例，女例；年齡33～62(50±7)歲。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①擇期行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者；②年齡18～64歲；③BMI 18.5～24.0 kg/m2；④ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；⑤初中及以上文化程度；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及高血壓病史；②嚴(yán)重酗酒或精神類藥物長期服用史；③肝腎功能、凝血功能和血紅蛋白濃度異常者；④簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分<24分者。

1.3 方法 常規(guī)禁食禁飲，無術(shù)前用藥?；颊呷胧液笪醪㈤_放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管內(nèi)插管后行機(jī)械通氣，設(shè)置VT 8～10 mL/kg，通氣頻率12～14次/分鐘，I∶E為1∶2，吸入氧濃度為60%，調(diào)整通氣參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜脈輸注丙泊酚 4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉，維持BP和HR波動(dòng)范圍于基礎(chǔ)水平20%以內(nèi)。術(shù)畢停用所有麻醉藥，送入PACU，Steward評(píng)分≥4分時(shí)，送回病房。所有手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

1.4 認(rèn)知功能評(píng)估 于術(shù)后3 d，采用CAM量表評(píng)估POD的發(fā)生，每日評(píng)估2次，時(shí)間間隔超過6 h[5]。CAM量表評(píng)估內(nèi)容共11項(xiàng)，分別為：急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)水平的改變、定向障礙、記憶力減退、知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、波動(dòng)性和睡眠-覺醒周期的改變。每項(xiàng)根據(jù)其嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：無(1分)、輕度(2分)、中度(3分)和重度(4分)。總分<19分為無POD，19～22分為可疑POD，>22分為POD[5]。POD的評(píng)估均由同一精神科醫(yī)師完成。記錄2組患者POD的發(fā)生情況。采用盲法，POD的評(píng)估人員對(duì)患者分組不知情。記錄患者麻醉藥用量，PACU停留時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、術(shù)畢(T1)和術(shù)后24 h(T2)時(shí)采集外周靜脈血4 mL，4 ℃，4 000轉(zhuǎn)/分鐘，離心10 min，取上清，-80 ℃凍存。采用ELISA法測定血漿IL-6、S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE)濃度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者BMI指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者BMI、ASA分級(jí)，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和出血量的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者BMI指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者麻醉藥用量比較 2組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉藥用量比較

2.3 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 與T0時(shí)比較，2組患者T1-2時(shí)血漿IL-6、S100β蛋白和NSE濃度升高(P<0.01)；與ND組比較，D組T1-2時(shí)血漿IL-6、S100β蛋白和NSE濃度升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較

2.4 2組患者POD發(fā)生率、PACU停留時(shí)間和住院時(shí)間比較 與ND組比較，D組患者POD發(fā)生率升高，PACU停留時(shí)間延長(P<0.05)，2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者POD發(fā)生率、PACU停留時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

POD是患者于手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)的意識(shí)、方向、記憶力、知覺和行為發(fā)生改變的狀態(tài)，多表現(xiàn)為感知障礙、胡言亂語、焦慮不安等，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后前3天。譫妄可致患者出現(xiàn)墜床、跌倒、切口撕裂及拔除靜脈導(dǎo)管等，嚴(yán)重時(shí)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療花費(fèi)，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，因此明確POD的預(yù)防對(duì)于改善患者的預(yù)后，促進(jìn)快速康復(fù)具有重要意義。

由于糖尿病病程及血糖控制程度均為患者認(rèn)知功能的影響因素[6]，本研究中D組納入糖尿病病程均超過3年且規(guī)律服用降糖藥，空腹血糖控制于正常水平的患者。由于高血壓病，部分內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、吸煙及酗酒均為導(dǎo)致認(rèn)知功能降低的因素[7-10]，本研究排除了此類患者。手術(shù)誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)與POD的發(fā)生密切相關(guān)，炎癥因子可通過改變神經(jīng)介質(zhì)的傳遞和增加血腦屏障通透性來促進(jìn)譫妄的發(fā)生[11]。血漿IL-6可通過激活中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞破壞血腦屏障，促進(jìn)腦水腫形成及神經(jīng)元壞死[12]。糖尿病因素本身亦可引起血漿IL-6等炎癥因子水平升高，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[6]。S100β 蛋白主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，能早期反映腦損傷程度，其水平與術(shù)后認(rèn)知功能密切相關(guān)[13]。CAM是評(píng)估POD的重要方法，具有較高的敏感性和特異性[5]。本研究中POD的評(píng)估均由精神科醫(yī)師完成，保證 了結(jié)果的客觀性。

本研究結(jié)果表明，D組較ND組POD的發(fā)生率升高，提示糖尿病因素可增加腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者POD的發(fā)生幾率。目前糖尿病因素導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退的具體機(jī)制尚不明確，推測其機(jī)制可能為[6]：糖尿病患者體內(nèi)過高的糖基化終末產(chǎn)物可損傷腦血管內(nèi)皮功能致腦血流量減少，局部供血不足，致線粒體能量代謝障礙，引起神經(jīng)元壞死或凋亡；胰島素代謝紊亂是糖尿病病因之一，胰島素不足可引起神經(jīng)元退行性變，甚至誘導(dǎo)其凋亡，高胰島素血癥可抑制β-淀粉樣蛋白降解，加重其中樞沉積；高血糖可啟動(dòng)氧化應(yīng)激系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿炎癥因子濃度升高，從而引起全身炎癥反應(yīng)損傷腦神經(jīng)。

本研究中，ND組POD的發(fā)生率為23.3%，低于先前報(bào)道的38%[1]，先前報(bào)道納入為高齡患者，本研究納入為中青年患者，這是導(dǎo)致兩者結(jié)果差異的可能原因。由于糖尿病患者的并存因素較多，如病程長短不一，采用的治療方式不同，本研究尚無法將上述因素均衡，尚存有一定不足之處。

綜上所述，糖尿病因素可增加腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者POD的發(fā)生幾率。