李舒明，何宇，李勇

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是腫瘤科常見惡性腫瘤，病因復(fù)雜，多認(rèn)為與碘缺乏、遺傳、放射線接觸等因素有關(guān)，據(jù)報(bào)道，TC約占全身惡性腫瘤的1%，且近年來發(fā)病率逐年升高[1]。手術(shù)是目前TC主要治療手段，可有效切除病灶，遏制疾病進(jìn)展，但手術(shù)刺激、術(shù)后甲狀腺異常等情況可能會(huì)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常[2]。相關(guān)研究[3]表明，甲狀腺手術(shù)后患者甲狀腺功能減退，血小板黏附性降低，凝血功能異常，可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。因此，明確TC患者術(shù)后可能導(dǎo)致凝血功能異常的相關(guān)因素，對指導(dǎo)早期干預(yù)有重要意義。但目前關(guān)于TC患者術(shù)后凝血功能相關(guān)研究較少，尤其是術(shù)后凝血功能異常的影響因素相關(guān)報(bào)道更為少見。鑒于此，本資料通過觀察TC患者術(shù)后凝血功能情況，重點(diǎn)分析患者術(shù)后凝血功能異常的影響因素，旨在為未來的TC患者術(shù)后凝血功能異常的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年9月—2020年4月?lián)衿谑中g(shù)62例TC患者為研究對象。其中：男21例，女41例；年齡31～62(46.57±4.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.3～24.8(21.08±1.03)kg/m2；腫瘤直徑3.2～7.6(5.41±0.67)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[4]：Ⅰ級17例，Ⅱ級26例，Ⅲ級19例。疾病類型：髓樣癌19例，濾泡癌11例，乳頭狀癌24例，未分化癌8例。本研究的實(shí)施經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對研究的內(nèi)容知情，并簽署研究知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①TC符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[5]中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為姑息手術(shù)治療；③術(shù)前均未接受放、化療；④精神正常，可配合研究；⑤術(shù)前凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃癌、直腸癌等其他惡性腫瘤；②合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾病；③合并感染性肺炎、乙肝等感染性疾??；④哺乳或妊娠期患者；⑤影像學(xué)檢查提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥合并橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等其他甲狀腺疾病。

1.3 方法

1.3.1 凝血功能評估 于術(shù)后72 h，采集患者空腹肘部靜脈血，用全自動(dòng)血凝分析儀(上海寰熙醫(yī)療器械，型號：CS-1600)測量凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，評估患者術(shù)后凝血功能情況，各凝血指標(biāo)正常范圍：PT 11～13 s；APTT 23～37 s；血小板計(jì)數(shù)：≥100×109/L；FIB 2～4 g/L；INR 0.8～1.2；上述指標(biāo)兩項(xiàng)異常即可判定為凝血功能異常。

1.3.2 基線資料調(diào)查 設(shè)計(jì)一般基線資料調(diào)查問卷，詢問并記錄TC患者相關(guān)臨床資料，內(nèi)容包括(1)一般情況：性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、ASA分級(Ⅰ-Ⅲ級)、疾病類型(髓樣癌、濾泡癌、乳頭狀癌、未分化癌)、合并基礎(chǔ)疾病[高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、高脂血癥(符合《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊—血脂異常防治》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、2型糖尿病(符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))]、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、手術(shù)方式(甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺次全切術(shù))等；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清鈣、皮質(zhì)醇(Cor)等，采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采取血清以甲基百里香酚藍(lán)比色法測定血清鈣水平；以化學(xué)發(fā)光法測定Cor水平；檢測試劑盒均購自廈門市波生生物技術(shù)有限公司，檢測流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 TC患者術(shù)后凝血功能異常情況 62例TC患者13例術(shù)后凝血功能異常，發(fā)生率為20.97%(13/62)。

2.2 凝血功能異常、正常TC患者相關(guān)基線資料比較 凝血功能異常TC患者合并高脂血癥、手術(shù)方式、血清鈣水平、Cor水平與凝血功能正?；颊弑容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 凝血功能異常、正常TC患者相關(guān)基線資料比較

2.3 TC患者術(shù)后凝血功能異常影響因素的回歸分析

2.3.1 單項(xiàng)Logistic回歸分析 將表1中分析的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量[高脂血癥(有=1，無=0)、手術(shù)方式(甲狀腺全切術(shù)=1，甲狀腺次全切術(shù)=0)]，將TC患者凝血功能情況作為因變量(1=異常，0=正常)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血脂癥、甲狀腺全切術(shù)、血清鈣低表達(dá)、Cor過表達(dá)均可能是TC患者術(shù)后凝血功能異常的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 TC患者術(shù)后凝血功能異常影響因素的單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.3.2 多元Logistic回歸分析 將TC患者凝血功能情況作為因變量(1=異常，0=正常)，將經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析得到的可能的影響因素作為協(xié)變量，同時(shí)納入性別、年齡等其他基線資料，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，高血脂癥、甲狀腺全切術(shù)、血清鈣低表達(dá)、Cor過表達(dá)均是TC患者術(shù)后凝血功能異常的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 TC患者術(shù)后凝血功能異常影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

手術(shù)作為早、中期TC主要治療手段，可解除腫瘤占位效應(yīng)，延長患者生存時(shí)間，但甲狀腺血供豐富，手術(shù)刺激、術(shù)后甲狀腺功能減退等因素均可能會(huì)影響患者凝血功能，導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)升高[10]。而術(shù)后按壓止血措施可能會(huì)壓迫氣道，導(dǎo)致患者呼吸困難，影響其生活質(zhì)量[11]。因此，積極探討可能導(dǎo)致TC患者術(shù)后凝血功能異常的相關(guān)因素，可指導(dǎo)早期干預(yù)，預(yù)防術(shù)后出血。

夏非等[12]研究顯示，行甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后多伴有不同程度凝血功能異常，且發(fā)現(xiàn)手術(shù)用時(shí)、甲狀腺疾病家族史等因素均會(huì)影響患者凝血功能。本資料結(jié)果顯示，62例TC患者術(shù)后20.96%的患者發(fā)生凝血功能異常，提示TC患者術(shù)后有較高的凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)，初步比較了不同凝血功能情況的患者的基線資料后，進(jìn)一步經(jīng)單項(xiàng)、多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血脂癥、甲狀腺全切術(shù)、血清鈣低表達(dá)、Cor過表達(dá)均是TC患者術(shù)后凝血功能異常的影響因素，有別于上述研究，這一結(jié)果可能與研究手術(shù)方式不同、研究入選樣本情況等有關(guān)。逐個(gè)分析本項(xiàng)研究影響因素可能增加術(shù)后凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)的原因如下：高脂血癥：高脂血癥作為臨床常見慢性疾病，患者機(jī)體Ⅱ、Ⅶ等凝血因子呈高表達(dá)，且經(jīng)氧化的低密度脂蛋白可能會(huì)促進(jìn)單核細(xì)胞中相應(yīng)組織因子表達(dá)，而組織因子可與凝血因子結(jié)合，導(dǎo)致凝血功能異常[13]。同時(shí)，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食大鼠多伴有凝血功能異常情況[14]。對此建議，對于合并高脂血癥的TC患者，擇期手術(shù)前應(yīng)積極調(diào)節(jié)患者血脂水平，下調(diào)低密度脂蛋白，避免影響術(shù)后凝血功能。甲狀腺全切術(shù)：甲狀腺全切除、甲狀腺次全切術(shù)均是TC常用手術(shù)方案，其中全切術(shù)是將雙側(cè)甲狀腺整體全部切除，該術(shù)雖可預(yù)防微小病灶殘留，但對甲狀腺功能影響嚴(yán)重，因甲狀腺功能與凝血功能存在一定關(guān)系，故甲狀腺全切后可能會(huì)增加凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)[15]。相反，甲狀腺次全切術(shù)可保留部分甲狀腺功能，從而對凝血功能影響較小，帶來的凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)也相對降低，同時(shí)也可減少其他合并癥的發(fā)生[16]。對此建議，臨床應(yīng)根據(jù)TC病情情況定制手術(shù)方案，且對于腫瘤無轉(zhuǎn)移患者應(yīng)盡量行甲狀腺次全切術(shù)治療，以預(yù)防因甲狀腺功能過損傷導(dǎo)致的凝血功能異常發(fā)生。血清鈣低表達(dá)：血清鈣是反映全身鈣離子含量主要指標(biāo)，臨床多將其用于低血鈣評估，有研究顯示，甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后多伴有低血鈣并發(fā)癥，血清鈣低表達(dá)[17]。另有研究[18]表明，鈣離子可參與機(jī)體內(nèi)源性、外源性凝血過程，其低表達(dá)可能會(huì)增加凝血因子消耗，從而增加凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)。對此建議，對于術(shù)后血清鈣低表達(dá)TC患者，臨床應(yīng)及時(shí)予以鈣離子補(bǔ)充，以調(diào)節(jié)血清鈣水平，預(yù)防凝血功能異常。Cor過表達(dá)：Cor是臨床評估應(yīng)激反應(yīng)常用指標(biāo)，而TC患者手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)Cor分泌，據(jù)報(bào)道，Cor高表達(dá)可能會(huì)促進(jìn)血管性血友病因子類促凝因子釋放，導(dǎo)致Ⅱ、Ⅶ等凝血因子表達(dá)增加，從而影響凝血功能[19]。同時(shí)，Cor過表達(dá)還可能會(huì)使紅細(xì)胞過度積壓，增加血液黏滯性，從而增加凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)[20]。對此建議，對于TC術(shù)后Cor過表達(dá)的患者，應(yīng)予以一定鎮(zhèn)痛措施干預(yù)，以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少Cor分泌，以預(yù)防凝血功能異常發(fā)生。

綜上所述，TC患者伴有高脂血癥、接受甲狀腺全切術(shù)、血清鈣低表達(dá)、Cor過表達(dá)均可能會(huì)增加術(shù)后凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視對有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的患者實(shí)施合理干預(yù)，如術(shù)前血脂干預(yù)、盡可能選擇甲狀腺次全切術(shù)、血清鈣及COR水平監(jiān)測與合理干預(yù)等，可能對減少患者術(shù)后凝血功能異常的發(fā)生有積極意義。