楊賢玉，董勝利，劉帥，李來(lái)好，高振甫

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥(far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH)為腰椎間盤(pán)突出癥的特殊類(lèi)型，與其他類(lèi)型對(duì)比，具有臨床癥狀嚴(yán)重、發(fā)病率較低的特點(diǎn)，數(shù)據(jù)顯示，其在腰椎間盤(pán)突出癥中約占0.7%～11.7%[1]。外科手術(shù)為臨床主要治療手段，治療效果確切，其中，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)臨床應(yīng)用廣泛，可幫助患者有效緩解臨床癥狀，但其入路選擇較多，如椎旁肌間隙入路、后正中入路等，且選擇不同，效果不一[2-3]。傳統(tǒng)后正中入路為既往經(jīng)典入路，治療效果確切，但其易引起肌肉損傷，導(dǎo)致肌肉神經(jīng)受損，影響預(yù)后效果。本研究對(duì)我院64例FLLDH患者進(jìn)行分析，以探討Wiltse入路單側(cè)TLIF治療LFFDH的臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年9月—2019年10月FLLDH患者64例，依照隨機(jī)抽簽法將其分為2組，每組32例。對(duì)照組男18例，女14例；年齡26～65(45.81±9.27)歲；病變節(jié)段：3例L2/3、4例L3/4、20例L4/5、5例L5/S1。觀察組男16例，女16例；年齡26～65(47.03±8.54)歲；病變節(jié)段：4例L2/3、2例L3/4、22例L4/5、4例L5/S1。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診；接受6～8周保守治療未取得滿意效果；均為單側(cè)、單節(jié)段神經(jīng)損傷；擬行手術(shù)治療，簽署同意書(shū)；無(wú)脊柱不穩(wěn)，可耐受手術(shù)；知情本研究，簽署同意書(shū)；無(wú)腰椎滑脫、椎管狹窄。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段突出；骨質(zhì)疏松癥；黃韌帶鈣化；脊柱側(cè)彎畸形；椎體爆裂性、病理性骨折；脊柱結(jié)核；穿刺針難以穿刺至病變部位；馬尾綜合征；脊柱周?chē)芗膊?；不能配合研究或中途退出、失訪；椎間盤(pán)炎。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 接受Wiltse入路單側(cè)TLIF治療。全麻，俯臥位，墊空腹部，在患者Wiltse入路病變椎間盤(pán)處，向突出側(cè)剝離棘突旁組織，促使病變部位暴露；置入椎弓根螺釘定位針，固定突出上下椎體；干紗布覆蓋；拉鉤牽拉對(duì)側(cè)表面皮膚組織；于棘突旁約2.0～2.5 cm處，對(duì)腰背筋膜實(shí)施切開(kāi)操作，促使椎旁豎脊肌群暴露，手指縱向、鈍性分離肌間隙(內(nèi)側(cè)多裂肌、外側(cè)最長(zhǎng)肌間)，剝離部分深層橫突、外側(cè)關(guān)節(jié)突，促使椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)暴露；C型臂X線機(jī)透視進(jìn)針節(jié)段、角度，將椎弓根螺釘置入，將連接棒安置于健側(cè)，撐開(kāi)椎間隙；在暴露患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，根據(jù)患者具體情況，切除下方黃韌帶、軟組織，以及患側(cè)上下全部或部分關(guān)節(jié)突，經(jīng)椎間孔，摘除突出椎間盤(pán)；減壓神經(jīng)，健側(cè)上棒，撐開(kāi)椎體，挑選合適的Cage，經(jīng)患側(cè)，斜向?qū)?cè)植入，至椎間隙，加壓固定；再次確認(rèn)固定裝置，滿意后沖洗傷口，置管引流，縫合。

1.3.2 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)后正中入路TLIF治療。全麻，俯臥位，于脊柱后正中處作切口，約5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，剝離患側(cè)椎旁肌，切斷棘突處多裂肌附著點(diǎn)，促使病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，切除關(guān)節(jié)突、椎間盤(pán)，其余操作同觀察組。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組患者腰椎功能比較 術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腰椎功能比較

2.3 2組患者疼痛程度比較 術(shù)后3 d，2組患者均出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，觀察組血清β-EP水平高于對(duì)照組，PGE2、NPY低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者疼痛程度比較

表4 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

FLLDH可壓迫同節(jié)段神經(jīng)根，引起皮膚感覺(jué)障礙、神經(jīng)根支配區(qū)域下肢放射性疼痛、運(yùn)動(dòng)功能損害等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。對(duì)于FLLDH，臨床目前尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，TLIF是主要治療手段之一，效果確切，但臨床實(shí)踐表明，不同手術(shù)入路對(duì)該類(lèi)疾病患者治療效果不同。故探討有效的手術(shù)入路具有重要作用。

傳統(tǒng)后正中入路TLIF為臨床應(yīng)用廣泛的術(shù)式，可充分暴露病變部位，降低手術(shù)操作難度，適用于各種類(lèi)型FLLDH患者，但其剝離范圍較大，需剝離椎旁肌，會(huì)引起肌肉失神經(jīng)損傷，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，且不能有效達(dá)到正常生理構(gòu)造，也是部分患者術(shù)后腰背部疼痛的原因之一，同時(shí)術(shù)中也可出現(xiàn)醫(yī)源性損傷多裂肌及其支配神經(jīng)，造成術(shù)后椎旁肌萎縮，故其整體治療效果欠佳。近年，研究[5]指出，經(jīng)Wiltse入路單側(cè)椎弓根螺釘固定融合治療FLLDH，具有療效好、方法安全簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，且術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，觀察組ODI評(píng)分均較對(duì)照組低，與上述結(jié)果類(lèi)似，提示，Wiltse入路單側(cè)TLIF治療FLLDH，不僅能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，減少疼痛，還能改善患者腰椎功能。相較于傳統(tǒng)后正中入路，Wiltse入路單側(cè)TLIF具有以下優(yōu)勢(shì)[6-7]：(1)經(jīng)多裂肌、最長(zhǎng)肌自然間隙進(jìn)入，通過(guò)手指鈍性分離便可暴露腰椎病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，能有效保證腰椎后部肌肉、韌帶完整性，且對(duì)椎旁肌神經(jīng)支配影響小，從而有利于患者腰椎后部結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)，維持脊柱穩(wěn)定性；(2)經(jīng)多裂肌、最長(zhǎng)肌自然間隙進(jìn)入，能有效減少血管損傷，從而可減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量；(3)操作簡(jiǎn)單，有助于縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

綜上，Wiltse入路單側(cè)TLIF治療FLLDH，不僅能縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，減少疼痛，還能改善患者腰椎功能，且對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響小。