鄭從波，胡芳寶，王文，竇紅杰，林凌，王德強(qiáng)

膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見(jiàn)的危急重癥，該疾病的主要臨床特點(diǎn)為低氧血癥、低血壓、全身性炎性反應(yīng)、多器官功能障礙等，具有發(fā)病率高、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-3]。尋找患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，及早對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)和及時(shí)治療具有重要意義。如何實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒性休克患者短期預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化預(yù)測(cè)，是目前關(guān)注的重點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，列線圖模型能夠整合Logistic回歸分析結(jié)果中相關(guān)影響因素，以達(dá)到個(gè)性化預(yù)測(cè)臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的[4-6]。本研究將通過(guò)分析膿毒性休克患者的臨床資料，探究此類患者短期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在建立個(gè)體化預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，以輔助臨床篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者，并對(duì)其有針對(duì)性的制定預(yù)防策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2020年7月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院ICU診治的膿毒性休克患者150例作為研究對(duì)象，其中男81例，女69例，年齡28～61(49.86±2.64)歲。依據(jù)患者7 d轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組(46例)和存活組(104例)。死亡組男26例，女20例，年齡30～61歲；存活組男55例，女49例，年齡28～60歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)， 患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年制定的“中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②ICU住院時(shí)間>24 h者；③臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；②同時(shí)合并心源性休克者；③入院前使用免疫抑制類藥物者；④臨床資料不全者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：包括性別、年齡、病程，是否患有高血壓、糖尿病、心肌功能障礙；入住ICU時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)等。

1.3.2 炎性因子檢測(cè)：入院后第1 d采集患者靜脈血5 ml，使用LD-SY96S型酶標(biāo)儀(購(gòu)自山東萊恩德智能科技有限公司)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)患者血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、1-磷酸鞘氨醇(S1P)水平；使用KT6300型血細(xì)胞分析儀(購(gòu)自武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司)檢測(cè)全血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞數(shù)并計(jì)算二者比值(NLR)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 150例患者中， 7 d內(nèi)死亡46例(30.67%)，存活104例(69.33%)。死亡組性別、年齡、病程及患高血壓、糖尿病、心肌功能障礙的比例與存活組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、S1P、CRP、NLR水平均高于存活組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析 以膿毒性休克患者短期預(yù)后不良是否發(fā)生(1=死亡，0=存活)為因變量，以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、S1P、CRP、NLR水平作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、S1P、CRP及NLR水平升高是膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.3 個(gè)體化預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型建立 根據(jù)上述Logistic回歸分析結(jié)果，應(yīng)用列線圖在線網(wǎng)站繪制預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。 結(jié)果顯示，PCT每增加5 ng/ml，列線圖模型評(píng)分增加6.3分；APACHE Ⅱ評(píng)分每增加1分，列線圖模型評(píng)分增加7分；S1P每增加1 μmol/L，列線圖模型評(píng)分增加5分；CRP每增加5 mg/L，列線圖模型評(píng)分增加5.2分；NLR每增加5，列線圖模型評(píng)分增加8.7分，相對(duì)應(yīng)的膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.4 列線圖模型的驗(yàn)證 作列線圖模型預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，評(píng)估列線圖模型區(qū)分度。ROC曲線分析結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.890(95%CI0.826～0.955)，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，見(jiàn)圖2。繪制膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的校準(zhǔn)曲線并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，評(píng)估列線圖模型的準(zhǔn)確度，校準(zhǔn)曲線為斜率接近1的直線，見(jiàn)圖3，表明該模型預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致性良好，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=13.079，P=0.109，表明該列線圖模型具有較好校準(zhǔn)度。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖3 列線圖模型膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

3 討 論

膿毒性休克是一種可導(dǎo)致機(jī)體多器官功能發(fā)生障礙的疾病，具有較高的病死率[8-10]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，膿毒性休克患者病死率為19%～47%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，150例膿毒性休克患者中有46例患者7 d內(nèi)死亡，病死率為30.67%。因此，尋找影響膿毒性休克患者死亡發(fā)生的相關(guān)因素具有重要意義。有研究顯示，可應(yīng)用列線圖模型預(yù)測(cè)臨床不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、S1P、CRP、NLR水平均高于存活組；PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、S1P、CRP及NLR水平升高是膿毒性休克患者預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜?項(xiàng)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立影響因素，建立列線圖模型，可更直觀地分析各危險(xiǎn)因素的不同水平對(duì)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的影響程度，以篩選出膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者。

張穎等[16]研究發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP是影響膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其水平越高，患者預(yù)后越差。本結(jié)果顯示，PCT、CRP是膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且PCT每增加5 ng/ml，列線圖模型評(píng)分增加6.3分權(quán)重，CRP每增加5 mg/L，列線圖模型評(píng)分增加5.2分權(quán)重?？赡茉?yàn)椋篜CT、CRP水平升高，增加了機(jī)體的炎性反應(yīng)，促進(jìn)了感染的發(fā)生，大大增加了患者短期預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。王文靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克死亡患者PCT水平高于生存者，且PCT診斷膿毒性休克患者不良預(yù)后的AUC為0.932，檢測(cè)膿毒性休克患者PCT水平，可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。朱先華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，S1P在膿毒性休克患者血清中呈高表達(dá)，且其表達(dá)水平與患者預(yù)后有關(guān)，可作為評(píng)估患者病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，S1P是膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且S1P每增加1 μmol/L，列線圖模型評(píng)分增加5分權(quán)重?？赡茉?yàn)椋篠1P表達(dá)水平升高，降低了血管活性物質(zhì)的表達(dá)及冠狀動(dòng)脈血流量及心肌收縮能力，進(jìn)而促進(jìn)了預(yù)后不良的發(fā)生。梁歡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，NLR是膿毒性休克患者死亡的危險(xiǎn)因素，且與APACHE Ⅱ評(píng)分密切相關(guān)，對(duì)膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，NLR是膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且NLR每增加5，列線圖模型評(píng)分增加8.7分權(quán)重。張燈亮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者經(jīng)治療后APACHE Ⅱ評(píng)分降低，具有積極的治療效果，且檢測(cè)相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)評(píng)估患者預(yù)后具有重要的作用。本結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分是膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且APACHE Ⅱ評(píng)分每增加1分，列線圖模型評(píng)分增加7分權(quán)重。此外，本研究還對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了驗(yàn)證，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.890，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，校準(zhǔn)曲線為斜率接近1的直線，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=13.079，P=0.109，表明該列線圖模型具有較好校準(zhǔn)度。

綜上所述，本研究基于PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、S1P、CRP及NLR水平分析膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立影響因素，并構(gòu)建預(yù)測(cè)膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，但要實(shí)現(xiàn)更全面的膿毒性休克患者短期預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查，還需進(jìn)一步臨床研究。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

鄭從波：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；胡芳寶：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；王文：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；竇紅杰、林凌：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王德強(qiáng)：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)