孫姝玲,閆晉琪,郭利濤,陳海燕,樊靜群

重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury，SCCI)多見于交通事故、高空墜落、暴力沖擊等事件，致殘率、致死率較高，緊急搶救、糾正休克是SCCI的主要治療原則。手術是目前治療SCCI的重要方式之一，可在一定程度上降低致殘率，挽救患者生命[1]。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，因腦部結構較復雜，SCCI患者術后易發(fā)生相關并發(fā)癥，如腦梗死(CI)，不僅加重原有腦損傷程度，還可能會引發(fā)新的腦損傷，導致不良預后[2-3]。因此，尋求可早期預測SCCI患者術后CI的標志物十分必要。正五聚蛋白3(PTX3)是一種急性期反應蛋白，與動脈粥樣硬化存在一定聯(lián)系，可反映腦組織炎性反應，是近年評估CI患者預后的重要指標[4-5]。缺血修飾白蛋白(IMA)為鈷結合蛋白，是急性缺血事件診斷的重要指標，據(jù)報道，一旦發(fā)生SCCI，腦組織缺血缺氧形成微小梗死灶，誘導血清白蛋白氧化修飾，表現(xiàn)為IMA水平異常升高[6]。故推測血清IMA、PTX3可能參與SCCI的發(fā)展，與術后CI存在一定聯(lián)系，但目前關于此類研究較少?；诖耍F(xiàn)觀察血清PTX3、IMA在SCCI患者中的表達情況，并分析二者與患者術后CI的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治SCCI患者105例， 男59例，女46例，年齡23～61(40.73±4.16)歲；致傷原因：交通事故40例，墜落傷23例，暴力傷27例，其他15例；損傷部位：額葉53例，顳葉25例，基底節(jié)或其他27例；受傷至入院時間0.2～6 (2.16±0.65)h；合并癥：高血壓21例，高血糖17例，高脂血癥15例。依據(jù)患者術后是否并發(fā)CI分為CI組14例， 非CI組91例，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)SCCI患者術后CI診斷標準： 參照“創(chuàng)傷性腦梗死的診治”[7]標準：有明確顱腦外傷史；入院時經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)梗死灶，術后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦部梗死灶，且經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術檢查確診腦動脈閉塞，符合上述情況SCCI者為術后并發(fā)CI。(2)納入標準：①符合《現(xiàn)代顱腦損傷學》[8]中SCCI診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診；②患者傷后格拉斯哥昏迷評分(GCS)[9]為6～8分，生命體征平穩(wěn)；③患者均于發(fā)病24 h內在醫(yī)院接受手術治療；④無精神疾病。(3)排除標準： ①合并其他顱內疾?。虎诤喜⒛X血管疾??；③伴原發(fā)性CI患者；④合并免疫性疾病者；⑤合并冠心病、肝衰竭或腎衰竭等重要臟器疾??；⑥伴凝血功能異常。

1.3 檢測指標與方法 患者于入院時采集清晨空腹肘靜脈血3～5 ml，靜置后離心(L500-A型離心機，長沙湘銳離心機有限公司生產)取上清液，置于-80℃環(huán)境下保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PTX3、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，試劑盒均由北京金科生物科技有限公司提供；并在ADVIA 1650型全自動生化分析儀(德國西門子拜耳公司生產)上采用白蛋白—鈷離子結合試驗法檢測血清IMA水平，試劑盒由美國R&D公司提供。操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、致傷原因、損傷部位、受傷至入院時間及合并高血壓、高血糖、高脂血癥比例等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.2 2組血清NSE、PTX3、IMA水平比較 CI組患者入院時血清NSE、PTX3、IMA水平顯著高于非CI組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者血清NSE、PTX3、IMA水平比較

2.3 血清PTX3與IMA水平的相關性 經(jīng)雙變量Pearson直線相關性檢驗顯示，SCCI患者血清PTX3與IMA水平呈正相關(r=0.276，P=0.013)，見圖1。

圖1 血清PTX3、IMA水平之間的相關性散點圖

2.4 影響SCCI患者術后CI的多因素Logistic回歸分析 將SCCI患者術后CI發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，并將血清NSE、PTX3、IMA水平作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，入院時血清PTX3、IMA、NSE過表達均是SCCI患者術后CI發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響SCCI患者術后CI的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清PTX3、IMA單獨及聯(lián)合預測SCCI患者術后CI發(fā)生的價值分析 繪制ROC曲線結果顯示，當血清PTX3、IMA的cut-off值分別為7.57 μg/L、43.33 U/ml時，提示SCCI患者術后CI發(fā)生高風險，且此時血清PTX3、IMA單獨及聯(lián)合預測患者術后CI發(fā)生的AUC分別為0.876、0.845、0.921，均有一定預測價值，見表4、圖2。

表4 入院時血清PTX3、IMA單獨及聯(lián)合預測SCCI患者術后CI發(fā)生的價值

圖2 血清PTX3、IMA單獨及聯(lián)合預測SCCI患者術后CI發(fā)生價值的ROC曲線圖

3 討 論

SCCI往往需要手術治療，可挽救患者生命，但因SCCI常引起患者腦組織缺血及缺氧，導致腦組織壞死，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能障礙，術后可能會發(fā)生CI[10]。動脈粥樣硬化是導致SCCI患者術后CI發(fā)生的主要因素，不易識別，治療效果不佳，致死率較高[11-13]。因此，尋求可早期預測SCCI患者術后CI的標志物至關重要。

潘涼澤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，60例SCCI患者術后發(fā)生CI 8例，發(fā)生率為13.33%。本研究105例SCCI患者中，發(fā)生術后CI 14例，發(fā)生率為13.33%，與上述研究結果一致。NSE是一種神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，機體發(fā)生腦損傷或腦出血時，NSE從細胞質釋放到腦脊液中，通過破損血腦屏障進入血液中，使血清NSE水平異常升高[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，早期NSE水平升高的SCCI患者后期神經(jīng)功能障礙明顯，可能會發(fā)生病理改變，不利于患者預后[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，CI組患者入院時血清NSE水平高于非CI組，且血清NSE過表達是SCCI患者術后CI發(fā)生的危險因素，說明NSE可能與SCCI患者術后CI有一定關系。但血清NSE對SCCI患者術后CI影響的OR風險值低于PTX3、IMA，指標穩(wěn)定性欠佳，具體結論仍待證實。

PTX3在補體激活、病原體識別等過程中具有一定作用，其水平異常升高可破壞多細胞結構，加重中樞神經(jīng)元損傷，影響腦組織再灌注[18]。正常情況下，PTX3不在大腦中表達，但一旦發(fā)生腦損傷，興奮性氨基酸激活，PTX3在大腦中表達，且血清PTX3水平升高，與SCCI患者預后存在一定聯(lián)系[19-20]。此外，PTX3在促炎因子及Toll樣受體刺激下可參與動脈粥樣硬化細胞產生，生成的PTX3可在一定程度上刺激血管內皮細胞功能，降低動脈斑塊穩(wěn)定性，增加血栓形成風險[21]。故推測血清PTX3可能與SCCI患者術后CI存在一定關系。IMA被廣泛用于缺血事件診斷中，是一種理想的缺血標志物，可在血液中被檢出[22-23]。2013年，一項研究報道稱，SCCI時顱內微血管受到?jīng)_擊，血管內皮脫落，導致腦組織缺血及缺氧，形成梗死灶，導致血清白蛋白氧化修飾，血清IMA水平顯著升高，且其水平與SCCI嚴重程度呈正相關[24]。推測血清IMA可能參與SCCI發(fā)展，與術后CI存在一定關系。

本結果顯示，CI組患者入院時血清PTX3、IMA水平均高于非CI組，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時血清PTX3、IMA過表達均是SCCI患者術后CI發(fā)生的危險因素，這也說明SCCI患者血清PTX3、IMA過表達與術后CI發(fā)生存在一定聯(lián)系。分析其原因可能為，血清PTX3可影響機體免疫及血管重塑，PTX3過表達可導致多細胞結構破壞，對細胞物質轉運、信息傳遞等產生影響，進一步加重SCCI患者中樞神經(jīng)元損傷，影響腦代償功能、腦組織再灌注等，進而誘發(fā)CI[25]。而SCCI患者處于局部缺氧微環(huán)境，氧化應激、炎性反應可導致IMA水平升高，隨著IMA水平不斷升高，SCCI患者腦組織供血供氧不足，血液處于高凝狀態(tài)，將導致CI發(fā)生[26]。但目前關于IMA、PTX3與SCCI患者術后CI關系的具體機制尚未明確。進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，SCCI患者入院時血清PTX3、IMA單獨及聯(lián)合預測術后CI發(fā)生均有一定價值，且當二者cut-off值分別為7.57 μg/L、43.33 U/ml時，能夠獲得最佳預測價值，提示未來可考慮將血清PTX3、IMA作為預測SCCI患者術后CI發(fā)生的標志物。此外，本研究還觀察血清PTX3、IMA之間的關系，發(fā)現(xiàn)二者呈正相關，提示PTX3、IMA可能互相作用，共同參與SCCI患者術后CI發(fā)生及發(fā)展，但目前關于二者在SCCI中具體作用機制尚未闡明，具體結論仍需進一步證實。

綜上所述，SCCI患者入院時血清PTX3、IMA過表達可能提示術后CI發(fā)生高風險，臨床可考慮早期監(jiān)測患者血清PTX3、IMA水平，對術后CI的早期預測及干預方案擬定提供指導。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

孫姝玲：設計研究方案，撰寫論文；閆晉琪：篩選病例，采集病歷信息，數(shù)據(jù)分析；郭利濤：提出研究思路，指導研究進行；陳海燕：參與篩選病例及采集病歷信息；樊靜群：參與篩選病例及數(shù)據(jù)分析