樸龍鎮(zhèn)，金蘭，李滕，胡烏云，梁雪

結(jié)直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，并呈逐年增長趨勢，已成為威脅人類健康的殺手之一[1-2]。結(jié)直腸癌根治術(shù)是臨床上重要治療手段之一，一般患者預(yù)后較好，但約50%患者會發(fā)生術(shù)后轉(zhuǎn)移，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見部位為肝臟，若不采取有效治療，其5年生存率不足10%，因此提高其生存率，控制肝轉(zhuǎn)移是臨床的重大挑戰(zhàn)[3-4]。端粒功能失調(diào)是引發(fā)癌癥的重要分子機制之一，端粒長度與結(jié)構(gòu)的改變在直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用[5]。端粒重復(fù)序列結(jié)合因子1(TRF1)和TRF2對維持端粒的結(jié)構(gòu)及實現(xiàn)其功能具有重要意義[6]。樹突狀細(xì)胞—細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(DC-CIK)免疫技術(shù)是一種細(xì)胞生物免疫治療方法，是一種新抗腫瘤模式，目前已成為應(yīng)用最為廣泛的生物治療手段之一[7]。現(xiàn)對結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者給予DC-CIK聯(lián)合化療，觀察其療效及對TRF1和TRF2表達(dá)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2015年3月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科收治晚期結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者98例，按隨機數(shù)字表法分為對照組(49例)和觀察組(49例)，2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤原發(fā)部位、肝轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者均發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；③生存期>8周，均為單側(cè)病灶。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類疾病者；②拒絕配合，依從性極低者。

1.3 治療方法 對照組患者采用XELOX方案(奧沙利鉑+卡培他濱)化療：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))130 mg/m2，d 1；卡培他濱(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))1 g·m-2·d-1，2次/d，d 1～21，21 d為1個周期。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，第2次靜脈化療結(jié)束后第7天連續(xù)3 d采用靜脈回輸自體DC-CIK細(xì)胞，每次輸注>3×109個DC-CIK細(xì)胞，每療程輸注細(xì)胞總數(shù)>1×1010個?；剌斖戤吅螅俅问褂蒙睇}水沖管，確保細(xì)胞回輸數(shù)量。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞測定：治療前后，采集患者空腹肘靜脈血3～5 ml，分離提取血清，采用流式細(xì)胞儀(美國BD公司生產(chǎn))測定CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞。

1.4.2 肝臟TRF1和TRF2表達(dá)檢測：治療前及治療后1個月，穿刺患者肝臟活檢，采用免疫組化染色法檢測肝臟TRF1和TRF2表達(dá)水平，相關(guān)試劑由美國Novus Biologicals公司提供。顯微鏡下細(xì)胞呈棕黃色則判斷為陽性。隨機抽取每張切片4個視野(400倍)，計算陽性細(xì)胞所占百分比，并進行百分比評分(PP)：0分，無陽性細(xì)胞；1分，陽性細(xì)胞百分比<5%；2分，陽性細(xì)胞百分比5%～20%；3分，陽性細(xì)胞百分比>20%。對染色強度進行評分(SI)：0分，無染色；1分，淡黃色；2分，棕黃色；3分，棕褐色。最終計算出免疫反應(yīng)評分(IRS)=PP×SI[9]，分值范圍0～9分，得分越高說明陽性表達(dá)強度越高。

1.4.3 生活質(zhì)量評分：治療后，采用QLQ-C30生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(包括社會、情緒、認(rèn)知、角色、軀體及總健康狀況等6個功能性領(lǐng)域)對2組患者術(shù)后生活質(zhì)量進行評價，將各項得分轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高說明生活質(zhì)量越好[10]。

1.5 臨床療效評價 依據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[11]，分為：完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進展，以完全緩解+部分緩解為客觀緩解率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的客觀緩解率明顯高于對照組(67.35%vs.36.73%，χ2=13.848，P=0.003)，見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前2組各T細(xì)胞亞群水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平下降，且觀察組各指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后T細(xì)胞亞群變化情況比較

2.3 2組治療前后肝臟TRF1和TRF2表達(dá)水平比較 治療前，2組TRF1和TRF2表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組肝臟TRF1表達(dá)水平高于治療前，且高于對照組，TRF2表達(dá)水平低于治療前，且低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后肝臟TRF1和TRF2表達(dá)水平比較分)

2.4 2組生活質(zhì)量評分比較 治療后，觀察組生活質(zhì)量各項維度評分明顯高于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組患者治療后生活質(zhì)量情況比較分)

2.5 2組生存率比較 隨訪5年，應(yīng)用Kaplan-Meier對2組患者進行生存率分析，觀察組患者生存率明顯高于對照組(χ2=4.513，P=0.023)，見圖1。

圖1 2組患者生存率分析

3 討 論

隨著我國居民生活習(xí)慣的改變及環(huán)境污染加重，結(jié)直腸癌的患病率不斷增長，其發(fā)病機制是多種因素協(xié)同作用所致，如消化道疾病(幽門螺桿菌感染、潰瘍性結(jié)直腸炎及克羅恩病)、生活習(xí)慣(肥胖、藥物、吸煙、飲酒及心理精神因素)、飲食(高脂、高蛋白飲食、微量元素攝入)及遺傳因素等[12-13]。手術(shù)治療是早期結(jié)直腸癌唯一可以治愈的手段，但25%～50%患者根治術(shù)后因肝轉(zhuǎn)移而復(fù)發(fā)，其肝轉(zhuǎn)移的可能機制為根治術(shù)后，患者腹腔內(nèi)損傷的淋巴管和累積的殘留微小癌灶進入血液或淋巴液中，從而造成癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14-16]。常規(guī)術(shù)后化療雖然可短時間內(nèi)抑制腫瘤的生長，但卻無法從根本上解決其轉(zhuǎn)移及擴散的問題，且化療毒副作用導(dǎo)致患者自身免疫力降低，進而導(dǎo)致殘存的癌細(xì)胞迅速生長，加速病情的發(fā)展，因此如何預(yù)防、治療結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移成為臨床研究的熱點。

癌細(xì)胞缺少可激活T細(xì)胞的分子，不被T細(xì)胞識別，無法啟動主動免疫，因此導(dǎo)致結(jié)直腸癌在體內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，CIK細(xì)胞可激活T細(xì)胞因子，完成主動免疫過程[17-18]。CIK具有超廣的殺瘤譜，對癌細(xì)胞的識別能力極強，可增強化療的敏感性，直接精準(zhǔn)的殺傷癌細(xì)胞，同時不會影響正常的組織與器官。DC是目前已知唯一能激活初始性T細(xì)胞的抗原遞呈細(xì)胞，其功能最強、最有效，與CIK協(xié)同作用，可解除部分結(jié)直腸癌患者術(shù)后T細(xì)胞的免疫無能，快速有效防止腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，達(dá)到協(xié)同抗腫瘤作用。

結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生與發(fā)展與免疫功能關(guān)系密切[19-20]。CD3+代表全部T淋巴細(xì)胞，CD4+對免疫起正調(diào)節(jié)作用；CD8+會破壞并殺傷感染細(xì)胞，對CD4+具有抑制作用，使免疫功能發(fā)生紊亂；CD4+/CD8+可反映機體的細(xì)胞免疫狀態(tài)[21]。本結(jié)果顯示，通過DC-CIK聯(lián)合化療，不僅可直接殺傷癌細(xì)胞，還能激活CD4+，同時抑制CD8+表達(dá)，增強人體免疫能力，有效調(diào)動和增強機體自主的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

端粒是存在于真核細(xì)胞內(nèi)，用來穩(wěn)定細(xì)胞染色體功能的一種特殊帽狀結(jié)構(gòu)，其長度與細(xì)胞癌變相關(guān)度高[22]。TRF1和TRF2是2種不同的端粒結(jié)合因子，兩者廣泛參與細(xì)胞核DNA復(fù)制及其損傷修復(fù)、維系端粒酶活性和調(diào)控端粒長度等生物學(xué)活動。TRF1蛋白可調(diào)節(jié)端粒長度，且這種調(diào)節(jié)為負(fù)性調(diào)節(jié)，TRF1基因可能作為抑癌基因[23]。TRF2蛋白對端粒的長度具有正相性，TRF2基因則具有癌基因活性，可導(dǎo)致機體腫瘤易感性增加[24]。本結(jié)果顯示， DC-CIK聯(lián)合化療可將TRF1和TRF2作為潛在靶點，刺激TRF1表達(dá)增加，使細(xì)胞內(nèi)染色體端粒的長度縮短，進而抑制乃至阻止癌細(xì)胞的增殖；同時下調(diào)TRF2表達(dá)，阻斷其對端粒DNA閉環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用，進而導(dǎo)致端粒的長度縮短，促進癌細(xì)胞凋亡，從而有效防治結(jié)直腸癌根治術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移，提高患者的生存質(zhì)量，并延長其生存期。

綜上所述，DC-CIK對結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移具有較好的療效，可通過調(diào)節(jié)肝轉(zhuǎn)移病灶處TRF1與TRF2表達(dá)水平，抑制癌細(xì)胞生長，延長患者生存時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

樸龍鎮(zhèn)：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；金蘭：圖表設(shè)計，整理資料；李滕、胡烏云：資料搜集整理，論文修改，查找文獻及參考書籍；梁雪：進行統(tǒng)計學(xué)分析