黃應(yīng)鐘(通訊作者) 楊立進

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨一科 ， 廣東 順德 528300 )

脛骨骨折發(fā)生率較高，大約為全身骨折發(fā)生率的10%[1]。既往采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，切口大，軟組織剝離范圍廣，易致切口感染、骨折遲緩愈合或骨不連等并發(fā)癥。脛骨交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)是一種骨折微創(chuàng)技術(shù)，小切口，出血量少，尤其對原有骨折端血運干擾極小，降低了感染風(fēng)險，提高了骨折愈合性。本研究通過觀察我院2015年1月-2018年1月52例閉合性脛骨干骨折患者，評價交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨干骨折的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：所有病例均來自2015年1月-2018年1月我院骨科的52例閉合性脛骨干患者，隨機分為觀察組(髓內(nèi)釘組)和對照組(傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組)，每組26例。其中，性別：男36人，女16人；年齡為21-66歲；按照AO骨折分型法，其中A型骨折為21例，B型骨折為22例，C例骨折為9例。所有患者均為單側(cè)脛骨干骨折。2組患者一般資料見表1、表2。2組患者一般資料P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，無明顯差異，具有可比性。比較2組患者骨折部位及分型，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，表明無明顯差異。(1)診斷標準：①有明確外傷病史；②小腿腫脹、疼痛；③下肢畸形，可觸及骨擦感及異常活動，壓痛(+)，下肢縱軸叩擊痛(+)；④X線片提示脛骨干骨折。(2)納入標準：①符合診斷標準；②閉合性脛腓骨干不穩(wěn)定骨折；③患者及家屬知情同意。(3)排除標準：①多節(jié)段性、嚴重粉碎性及開放性脛骨干骨折；陳舊性脛骨干骨折，脛骨平臺或Pilon骨折等其他部位脛骨骨折；②腫瘤或其他病因致脛骨病理性骨折，或下肢結(jié)核、感染患者；③小腿骨筋膜室綜合征或脛骨骨髓炎患者；④凝血功能障礙、多臟器功能衰竭等嚴重疾病而無法耐受手術(shù)者。

表1 2組患者一般資料

表2 2組患者骨折部位及分型(n)

2 方法：(1)觀察組。采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)。取仰臥位，麻醉、消毒，上止血帶，取膝前髕下2.5-3cm切口，切開皮膚、皮下組織及髕韌帶，顯露脛骨平臺前下方斜坡，開口，骨折端復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)、短縮移位，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴髓，置入主釘，安裝瞄準器，脛骨近端、遠端依次置入4枚鎖釘，最后置入主釘螺帽。生理鹽水沖洗切口，膝部留置引流膠片，逐層縫合術(shù)口，無菌敷料覆蓋術(shù)口。(2)對照組。取仰臥位，麻醉、消毒，上止血帶，以骨折端為中心，脛骨嵴外側(cè)1-2cm處縱形切開，切開皮膚、皮下組織、筋膜，經(jīng)肌肉間隙顯露脛骨外側(cè)，骨折端復(fù)位，置入鋼板，骨折復(fù)位鉗固定骨折端，依次置入螺釘，生理鹽水沖洗切口，留置引流管，逐層縫合術(shù)口，無菌敷料覆蓋術(shù)口。(3)術(shù)后處理及隨訪。囑患者術(shù)后3個月注重休息，門診定期復(fù)診，視骨折愈合定下地活動時間，隨訪18個月。見圖a-f。

a

b

c

d

e

f

3 觀察指標及療效評定標準:Johner-Wruh脛骨干骨折評定標準[2]：(1)優(yōu)：無感染，無神經(jīng)血管損傷，日常生活不受限，無畸形、疼痛，關(guān)節(jié)活動正常。(2)良：無感染，輕度血管神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)活動度>80%，內(nèi)翻或外翻2°-5°，偶有影響日常生活，偶爾疼痛。(3)中：無感染，中度血管神經(jīng)損傷，中度疼痛，關(guān)節(jié)活動度>75%，內(nèi)翻或外翻6°-10°，嚴重影響日常生活；(4)差：有感染，內(nèi)翻或外翻>10°，重度疼痛及血管神經(jīng)損傷，無法進行正常的日常生活?？傆行?(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者療效評估對比：隨訪18個月，所有患者均得到有效隨訪，脫落0例。運用Johner-Wruh脛骨干骨折評定標準評估療效。見表3。

表3 2組患者療效評估(n，%)

5.2 2組患者其他相關(guān)資料比較：術(shù)后第18個月比較2組總有效率：P

表4 2組患者其他相關(guān)資料比較

討 論

脛骨是人體的主要負重骨之一，但脛骨軟組織少，血流供應(yīng)差，易出現(xiàn)骨折遲緩愈合或骨不連，因此，骨折后對內(nèi)固定的要求較高[3]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，有助于骨折復(fù)位，但由于術(shù)中需廣泛軟組織，破壞了骨折端血運，不利于骨折的正常愈合；其次，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定切口大，出血多，大大地增加了感染風(fēng)險。此外，對于重度骨質(zhì)疏松的老年患者，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，在髓內(nèi)固定的螺釘穩(wěn)定性較差，容易出現(xiàn)松動、脫位等[4]。相反，脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定最大的優(yōu)勢為：避免骨折端軟組織過度剝離，保護骨折的血供，極大地促進了骨折愈合[5]。

目前，脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為治療脛骨干骨折的首選方法[6-7]。脛骨交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)適應(yīng)范圍廣，主要為距踝關(guān)節(jié)面5cm以上、脛骨平臺6cm以下的各型脛、腓骨干骨折[8]。髓內(nèi)釘技術(shù)為中心固定，可以有效提高內(nèi)固定物與骨組織融合，降低內(nèi)植物承載的張應(yīng)力[9]。采用交鎖髓內(nèi)釘，在骨折上、下方均有螺釘固定，最大限度克服了扭曲力、剪力等不利應(yīng)力以及應(yīng)力遮擋，有效控制了骨折端旋轉(zhuǎn)，促使骨折端在相對穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，并且可以克服外固定器、鋼板產(chǎn)生的骨缺損及骨質(zhì)疏松等問題[10]。羅先正[11]等對髓內(nèi)釘固定脛骨骨折進行的生物力學(xué)試驗表明，髓內(nèi)釘固定后抗彎曲剛度符合臨床使用要求。因此，髓內(nèi)釘內(nèi)固定不僅可維持一定強度的內(nèi)固定，而且能夠維持骨折愈合所需的生理壓力，刺激骨痂生長，符合骨折內(nèi)固定原理：早期需堅強內(nèi)固定，中、后期肢體下地負重后則需彈性固定[12]。結(jié)合本研究，觀察組的總有效率優(yōu)于對照組，其次術(shù)中出血量明顯少于對照組，且感染率、住院時間、骨痂形成時間少于對照組，表明交鎖髓內(nèi)釘術(shù)中具有創(chuàng)傷小、出血少、利于骨折愈合、康復(fù)快等優(yōu)點。但結(jié)合相關(guān)文獻，采用交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)，可能出現(xiàn)骨折端旋轉(zhuǎn)移位、脛骨輕度內(nèi)翻或外翻畸形等不足，因此，術(shù)中置入鎖釘螺釘前，需多次透視，維持骨折端解剖復(fù)位，降低骨折端畸形愈合的風(fēng)險。

目前，脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療脛骨骨折療效滿意及安全可靠，但因本研究樣本量不足，未能進一步探討脛骨髓內(nèi)釘與脛骨干的生物力學(xué)關(guān)系，且未能比較取出內(nèi)固定后骨折端再骨折的風(fēng)險。此外，脛骨髓內(nèi)釘置入髕下、髕上入路的選擇方案已成為目前創(chuàng)傷骨折的研究熱點之一，但根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[13-14]，依然存在較大爭議。因此，仍需進一步深入探討并研究脛骨干骨折髓內(nèi)釘?shù)闹委煼桨浮?/p>