郭聚龍， 郭建明， 郭連瑞

腎血管性高血壓（renovascular hypertension，RVH）是由腎血管病變所致單側(cè)或雙側(cè)腎臟灌注減少，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起的繼發(fā)性高血壓。 在兒童這一特殊群體，RVH 發(fā)現(xiàn)和診斷時(shí)常延遲，雖有治愈可能性， 但診斷和治療等方面仍有存困難。本文就兒童RVH 病因、診斷、治療進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

高血壓是成人群體中常見(jiàn)慢性病，兒童中患病率國(guó)內(nèi)報(bào)道僅為4%～5%［1］，國(guó)外報(bào)道在1%～2%，其中10%左右為RVH［2］。目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道兒童RVH發(fā)病率有明顯的性別、地區(qū)等差異。

2 病因及相關(guān)疾病

與成人RVH 主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化不同，兒童RVH主要病因?yàn)槎喟l(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis，TA）和肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）［3］。TA 在亞洲和南非兒 童RVH 中更為常見(jiàn)［4］，而 西方國(guó)家大多數(shù)患兒被診斷為FMD［5］。 由于血管造影結(jié)果相似， 臨床上區(qū)別TA 和FMD 常有一定困難，D'Souza 等［6］提出明確的鑒別不如有效的治療關(guān)鍵。引起兒童RVH 的疾病還有1 型神經(jīng)纖維瘤病、Williams 綜合征、Marfan 綜合征、 結(jié)節(jié)性硬化癥、煙霧病以及其他血管炎，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、川崎病等［4］。 有文獻(xiàn)報(bào)道1 例2 型神經(jīng)纖維瘤病兒童患RVH［7］，但尚無(wú)證據(jù)表明兩者存在聯(lián)系。另外在腎移植術(shù)后兒童患者中有5%～9%發(fā)生移植腎動(dòng)脈狹窄［8］。其他一些更少見(jiàn)的兒童RVH 病因有外源性壓迫（腫瘤）、創(chuàng)傷、有創(chuàng)醫(yī)療操作等。

3 臨床特征

3.1 RVH 表現(xiàn)

兒童RVH 測(cè)得的血壓通常很高，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)收縮壓可高于同性別、身高、體重群體血壓第95百分位（P95）值27～126 mmHg（中位數(shù)52 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）［9］；且通常單一降壓藥物控制困難，即使2 種及以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，效果亦可能不理想［4］。

RVH 患兒無(wú)明顯特異性臨床癥狀，這是造成其診療延遲、診斷困難的主要原因之一。 最常見(jiàn)情況是無(wú)癥狀兒童偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高，既往報(bào)道此類情況占26%～70%［3］， 其中年齡較大的兒童更有可能出現(xiàn)無(wú)癥狀高血壓［10］。 有癥狀者可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高引起的頭暈、頭痛、嘔吐、嗜睡，甚至面神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心功能受損引起的活動(dòng)耐力下降、易疲勞，下肢血供不足引起的下肢無(wú)力、間歇性跛行。 出現(xiàn)上述癥狀均提示有可能存在RVH。更嚴(yán)重癥狀可出現(xiàn)在相應(yīng)靶器官嚴(yán)重受損時(shí)，如嚴(yán)重的腎功能不全、心力衰竭、腦血管意外，均有可能出現(xiàn)在早期癥狀不明顯、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療的RVH 患兒中。

3.2 病變解剖特點(diǎn)

與患有腎外疾病或血管炎的RVH 患兒相比，沒(méi)有這些共病的RVH 患兒常表現(xiàn)為單側(cè)局灶性腎動(dòng)脈病變，而腎外疾病或血管炎更容易同時(shí)累及中段主動(dòng)脈、單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或其他動(dòng)脈，引起多灶性或彌漫性狹窄［11］。 后者的治療往往更加復(fù)雜，因此明確病變位置和程度變得非常重要。

4 早期發(fā)現(xiàn)

RVH 起病隱匿，但臨床危害大，一旦對(duì)患兒心、腎功能造成不可逆損傷則很難治療，因此早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。 造成兒童RVH 診療延遲的原因主要包括：①兒童不常規(guī)測(cè)量血壓；②兒童血壓測(cè)量困難；③錯(cuò)誤解讀、忽視測(cè)量結(jié)果；④無(wú)明顯特異性臨床癥狀；⑤缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療流程。 規(guī)律、正確的血壓測(cè)量，重視異常結(jié)果及異常表現(xiàn)，均有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童RVH 并就診。

兒童不明原因血壓升高并出現(xiàn)下列情況，需要懷疑RVH 存在：①血壓明顯升高；②2 種及以上降壓藥物不能有效控制血壓； ③有前文所述相關(guān)病因、高危因素或確診相關(guān)疾病；④出現(xiàn)前文所述相關(guān)臨床癥狀；⑤腹部聞及血管雜音；⑥血腎素、血管緊張素水平升高；⑦低鉀血癥。 此時(shí)初步的超聲篩查，必要時(shí)CTA、進(jìn)一步診斷性血管造影，可對(duì)兒童RVH 診斷起到良好效果。

5 診斷

5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童高血壓診斷一般需要測(cè)量3 個(gè)時(shí)點(diǎn)血壓，每2 個(gè)時(shí)點(diǎn)間隔至少2 周，每時(shí)點(diǎn)測(cè)量3 次取后2 次均值或最低值作為結(jié)果。 3 個(gè)時(shí)點(diǎn)收縮壓（SBP）和/或舒張壓（DBP）均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷高血壓［1，12］。

以年齡計(jì)算值診斷兒童高血壓在臨床應(yīng)用廣泛（表1），SBP 和/或DBP 高于相同年齡段平均血壓20 mmHg 可診斷。 簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2， 一般認(rèn)為高于相應(yīng)年齡段標(biāo)準(zhǔn)即可診斷高血壓。 由于僅考慮年齡因素，不可避免出現(xiàn)假性結(jié)果。 目前國(guó)際上推薦應(yīng)用百分位法診斷兒童高血壓，即血壓高于同年齡、性別、身高群體血壓P95 值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［13-14］。進(jìn)一步檢查明確存在腎動(dòng)脈和/或中段主動(dòng)脈狹窄性病變存在，經(jīng)腎靜脈腎素活性測(cè)定確定病變是引起高血壓的原因，或排除原發(fā)性高血壓和其他繼發(fā)高血壓后可診斷。

表1 兒童平均血壓以年齡換算公式 mmHg

表2 兒童各年齡段血壓高值 mmHg

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血腎素、血管緊張素可在RVH 時(shí)升高，但易受藥物及其他因素影響出現(xiàn)假性結(jié)果。 有觀點(diǎn)認(rèn)為準(zhǔn)確測(cè)量的外周腎素值＜5 ngAI/（ml·h），可基本除外兒童RVH［12］。單側(cè)腎功能受損時(shí)由于健側(cè)的代償作用，外周血肌酐濃度可呈現(xiàn)正常值。

5.3 影像檢查和腎靜脈腎素活性測(cè)定

多普勒超聲、CTA、MRA 為臨床診斷RVH 常用的無(wú)創(chuàng)檢查。 超聲檢查為最簡(jiǎn)便、快捷的檢查手段，最常用于臨床篩查。 超聲檢查可通過(guò)觀察腎動(dòng)脈血收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、腎內(nèi)阻力指數(shù)（resistance index， RI）等指標(biāo)判斷病變位置及程度［15］。一般將PSV＞200 cm/s 和雙側(cè)腎內(nèi)RI差值＞0.05 作為診斷成人腎動(dòng)脈狹窄＞60%的依據(jù)，此標(biāo)準(zhǔn)已證明同樣適用于兒童［16］。但對(duì)于兒童更小的分支動(dòng)脈或副腎動(dòng)脈， 超聲往往無(wú)法起到好的診斷效果［17］。 文獻(xiàn)報(bào)道腎內(nèi)多普勒超聲陰性結(jié)果對(duì)介入或外科手術(shù)治愈兒童RVH 有預(yù)測(cè)作 用［18］。

CTA、MRA 能夠很好地發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈和部分腎動(dòng)脈病變， 但同樣可能會(huì)遺漏兒童管徑小的腎動(dòng)脈、分支動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈以及腎內(nèi)段動(dòng)脈病變［19］。

在實(shí)際臨床工作中，超聲、CTA、MRA 檢查的假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果并不少見(jiàn)。 有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)三者診斷兒童腎血管病的靈敏度分別為63%、88%、80%，特異度分別為95%、81%、63%［19］，其中CTA 具有相對(duì)較高的靈敏度。

有創(chuàng)檢查主要有DSA 檢查和腎靜脈腎素比值（renal vein renin ratio， RVRR）測(cè)定。 DSA 仍是當(dāng)前兒童腎血管病評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)［20］，可在全身麻醉或局部麻醉下操作，一般采用股動(dòng)脈入路，但操作前需注意評(píng)估患兒年齡、精神狀態(tài)等情況。腹主動(dòng)脈造影可檢查腹主動(dòng)脈是否受累， 進(jìn)一步選擇性腎動(dòng)脈造影能明確腎動(dòng)脈病灶，甚至腎內(nèi)小動(dòng)脈病變［4］，這也是其優(yōu)勢(shì)所在。 根據(jù)造影圖像，可以明確血管狹窄或阻塞病灶位置，必要時(shí)可同時(shí)予以介入處理。RVRR 可明確腎動(dòng)脈病變與高血壓相關(guān)性，一般可與DSA 同時(shí)進(jìn)行，采用股靜脈入路，血樣取自下腔靜脈、 主腎靜脈及其較大的腎內(nèi)支，通過(guò)測(cè)定腎素判斷缺血部位，甚至具體到局部腎［21］，但須注意影響腎素- 血管緊張素軸藥物的應(yīng)用，亦有研究認(rèn)為RVRR 測(cè)定對(duì)兒童RVH 診斷沒(méi)有幫 助［22］。

6 治療

兒童RVH 治療應(yīng)根據(jù)患兒具體情況制定個(gè)性化治療方案，單純藥物治療、介入治療和外科手術(shù)的總體獲益率約為79%［3］。雖然有治愈可能，但仍有部分患兒不能獲益。

6.1 藥物治療

兒童RVH 確診后，應(yīng)給予降壓藥物控制血壓。用藥時(shí)注意初始單一、小劑量給藥，優(yōu)選長(zhǎng)效藥，緩慢降壓。 單藥效果不佳時(shí)考慮逐漸加量，或聯(lián)合用藥［23］。目前臨床上常用的治療兒童高血壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）、 鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、利尿劑、β 受體阻滯劑和α 受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥［1，13，23］。 兒童RVH 患者首選CCB 和β 受體阻滯劑［13］。 對(duì)確診甚至懷疑RVH 的兒童患者，應(yīng)慎用ACEI 類藥物，ACEI 類藥物可擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，以降低腎小球?yàn)V過(guò)壓。 雙側(cè)腎血管病變患者應(yīng)用ACEI 類藥物后， 可引起腎小球?yàn)V過(guò)壓顯著下降，可出現(xiàn)急性腎衰竭，而對(duì)單側(cè)病變患者建議在應(yīng)用過(guò)程中采用腎靜態(tài)顯像檢測(cè)腎功能［4，24］。嚴(yán)重RVH 患兒?jiǎn)为?dú)應(yīng)用利尿劑也可能引起腎功能損傷［4］。 就兒童RVH 而言，單純藥物治療往往不能起到好的降壓效果。

6.2 腔內(nèi)介入治療

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療成人RVH 可取得滿意效果［25-26］，也已證實(shí)是治療兒童RVH 安全有效的方法， 多作為首選治療［6，27］。 兒童腎動(dòng)脈成形術(shù)一般采用成人冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的設(shè)備裝置。 PTA 多采用股動(dòng)脈入路，應(yīng)用普通球囊對(duì)狹窄的腹主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，殘余狹窄≤30%為技術(shù)成功。選擇球囊直徑一般等于或略小于狹窄近端動(dòng)脈直徑。 為了避免血管破裂，球囊壓力不能過(guò)高，因此對(duì)于頑固性狹窄，普通球囊往往不能起到好的效果。 切割球囊已證實(shí)能良好擴(kuò)張頑固性腎動(dòng)脈狹窄，其作用機(jī)制是在擴(kuò)張時(shí)用金屬刀片定向切割血管內(nèi)膜，有動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)［28-29］。 雙導(dǎo)絲球囊用導(dǎo)絲代替切割球囊的金屬刀片，可一定程度上起到切割球囊的效果而降低風(fēng)險(xiǎn)。 根據(jù)近幾年報(bào)道，PTA 治療兒童RVH 治愈率為17%～27%， 好轉(zhuǎn)率為39%～64%，再干預(yù)率為24%～40%［3，6，10］。病灶長(zhǎng)度是影響PTA 預(yù)后的重要因素， 據(jù)報(bào)道單側(cè)腎動(dòng)脈局灶性（＜10 mm）病變介入治療后殘余狹窄＜10%者血壓改善明顯［2］，也有報(bào)道稱殘余狹窄＜20%［30］。 PTA 預(yù)后還受患者年齡、病因、病灶分布、狹窄程度、靶器官損傷程度等因素影響［6］。PTA 術(shù)后有再狹窄可能，≥2 次PTA 對(duì)于PTA 有效的RVH 患兒是一種可行方案，進(jìn)一步外科手術(shù)治療可等到兒童成長(zhǎng)到一定年齡后進(jìn)行。

支架的存在可能限制動(dòng)脈生長(zhǎng)、使再狹窄處理困難、易導(dǎo)致血栓形成等問(wèn)題，但不是絕對(duì)的應(yīng)用禁忌，對(duì)于兒童患者需嚴(yán)格把握支架適應(yīng)證，一般用于嚴(yán)重殘余或復(fù)發(fā)性狹窄，或出現(xiàn)限制血流的夾層時(shí)處理［3，10］。

PTA 術(shù)后常規(guī)需給予抗血栓治療，但目前關(guān)于兒童PTA 術(shù)后抗凝、 抗血小板治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。各中心多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，包括圍手術(shù)期應(yīng)用肝素或低分子肝素，術(shù)后應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板治療，一般應(yīng)用3～6 個(gè)月［6，31-32］。

腔內(nèi)介入手術(shù)仍存在一定的問(wèn)題。 首先，其在技術(shù)上不總是可行的，無(wú)法處理不允許導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)的重度狹窄和管腔曲折的病灶。 第二，即使應(yīng)用切割球囊、支架等手段，仍可能有嚴(yán)重殘余狹窄和再狹窄可能。 第三，可能出現(xiàn)夾層、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、血栓形成和腎梗死等并發(fā)癥。 第四，與狹窄相關(guān)發(fā)育異常的動(dòng)脈瘤行腎動(dòng)脈PTA 的破裂風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)視為禁忌證［33］。

6.3 外科開(kāi)放手術(shù)

外科手術(shù)治療的目的是在手術(shù)中一次性明確地處理腎血管病，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大，難度高，尤其在20 世紀(jì)80 年代出現(xiàn)微創(chuàng)的腔內(nèi)介入后， 一般不再作為治療兒童RVH 的首選方法， 其適應(yīng)證為藥物治療和介入治療無(wú)效，或無(wú)法行介入治療、靶器官受損、無(wú)法耐受藥物治療的不良反應(yīng)［4］。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段狹窄、彌漫性狹窄或腎動(dòng)脈阻塞時(shí)，外科手術(shù)干預(yù)可能是更好的選擇［3］。治療RVH 主要的外科手術(shù)方法包括腎血流重建術(shù)和腎切除術(shù)兩種方法。

血流重建的長(zhǎng)期有效性已證實(shí)，可通過(guò)局部病灶切除再吻合、 內(nèi)臟動(dòng)脈吻合或旁路手術(shù)實(shí)現(xiàn)［34］。旁路手術(shù)一般是連接狹窄遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈和主動(dòng)脈，其關(guān)鍵點(diǎn)在于選擇合適的移植物，應(yīng)用較多的是自體髂內(nèi)動(dòng)脈，隱靜脈因移植后發(fā)生動(dòng)脈瘤的可能超過(guò)20%而應(yīng)用較少， 而人工血管一般只在單純主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流時(shí)應(yīng)用［34］。 長(zhǎng)節(jié)段或多發(fā)狹窄情況下，自體腎移植可考慮作為保腎手段，通過(guò)將功能尚可的患側(cè)腎切下、血管重建并移植至髂動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)。 當(dāng)介入手術(shù)、血流重建均無(wú)法治療，患腎功能?chē)?yán)重受損失去保留價(jià)值而健側(cè)腎功能正常時(shí)，腎切除術(shù)可予以考慮。 然而當(dāng)孤立腎出現(xiàn)患者這種情況時(shí)就不得不考慮腎移植，在此之前，需盡可能保護(hù)腎功能。

治療經(jīng)驗(yàn)在治療方式選擇上發(fā)揮了重要作用。相對(duì)于介入手術(shù)而言，一些中心更多關(guān)注開(kāi)放手術(shù)［33，35］。在他們發(fā)表的較大研究中，外科手術(shù)治療的治愈率為50%～82%， 大約是介入治療的2 倍，約20%患者需二次手術(shù)。 另外，Eliason 等［36］研究發(fā)現(xiàn)兒童RVH 患者PTA 失敗后， 再行補(bǔ)救性手術(shù)治療更困難， 同時(shí)補(bǔ)救手術(shù)后行腎切除的風(fēng)險(xiǎn)更高。但是與介入治療相比， 開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者要求更高、手術(shù)創(chuàng)傷更大、技術(shù)難度更大，尤其是在年齡較小患兒中，因此在多數(shù)情況下不作為首選考慮。

綜上， 兒童RVH 是一種有治愈可能的繼發(fā)性高血壓，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥。 RVH 治療必須根據(jù)每個(gè)患者具體病變特征進(jìn)行個(gè)體化考慮，有效的治療方法包括單純藥物治療、 介入治療和外科手術(shù)，期待新的治療手段提高患者獲益率。 RVH 多學(xué)科治療方法應(yīng)包括心臟內(nèi)科、腎科、介入放射科和外科等?？频墓餐?，以達(dá)到最佳結(jié)果。