朱喬丹， 王立平， 徐 棟

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是最常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，近年來發(fā)病率在全球大幅增加。 目前，TC 占全球女性高發(fā)腫瘤的第5 位［1］，占中國女性 最 高 發(fā) 腫 瘤 的 第4 位［2］。 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是TC 不同病理類型中最常見的一種，且較易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。外科手術(shù)是治療PTC 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的首選方法［4］。 對于已行規(guī)范性外科手術(shù)切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，熱消融也可用于治療［5］。 本文旨在探討超聲引導(dǎo)下熱消融治療PTC 術(shù)后復(fù)發(fā)的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 收集2014 年1 月至2020 年7 月于中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）住院治療的PTC 患者31 例，其中女22 例（71%），男9 例（29%）；平均年齡（45.8±9.4）歲（29～59 歲）。經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實總共有62 枚頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。 對所有確診的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下的熱消融治療，包括5 枚微波消融（MWA）治療與57枚射頻消融（RFA）治療。

31 例PTC 患者均曾行全甲狀腺切除術(shù)。 熱消融治療前的手術(shù)次數(shù)為1～5 次，平均1.52 次，末次手術(shù)與RFA 之間的間隔為2～111 個月，平均18 個月。 31 例患者中23 例患者曾行放射性碘治療，此23 例患者熱消融治療前碘治療1～4 次，平均1.74 次。62 枚頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均位于側(cè)頸部。熱消融治療前對所有入組患者檢測，血小板計數(shù)、凝血等參數(shù)均在正常范圍內(nèi)，無出血風(fēng)險。 記錄每個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積。淋巴結(jié)的體積用公式V=π/6abc（其中V 是體積；a 是最大徑；b 與c 是另外2 個垂直徑）， 體積收縮率百分比＝（初始體積-最終體積）/初始體積×100%。

熱消融治療前，所有患者均簽署知情同意書。 本研究獲得浙江省腫瘤醫(yī)院倫理委員會的倫理批準(zhǔn)。

1.1.2 消融設(shè)備 熱消融是在實時超聲儀（型號：LOGIQ E9，GE Health Care，10.MHz 線性探頭）引導(dǎo)下進(jìn)行。MWA 電極針100 AL1 型億高冷循環(huán)消融針。RFA 電極針為18 G 裸區(qū)長7 mm STARmed 型冷循環(huán)RFA 針。 消融功率為20～35 W，消融時間為0.5～6 min。超聲造影劑使用聲諾維（劑量4.8 mg/5 mL），取充分振蕩的稀釋液2.4 mL 于肘前靜脈團(tuán)注。

1.2 消融方法

患者取仰臥位，充分暴露頸部。 常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。0.9%NaCl 溶液10～20 mL 加入腎上腺素0.5 mg 制作隔離液，必要時注入以分離周圍組織與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，形成安全隔離區(qū)域。 采用固定消融法并通過適當(dāng)擴大消融區(qū)域達(dá)到局部根治；對于較大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，需酌情進(jìn)行多點消融。 熱消融輸出功率需從小到大逐步調(diào)節(jié)，具體需結(jié)合病灶大小、周邊解剖等因素決定。 當(dāng)實時超聲顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)完全被強回聲覆蓋時消融完成。 消融完成后可行超聲造影檢查，病灶無增強則表明消融完全。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用威爾科克森符號秩檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

31 例患者的手術(shù)過程均耐受良好，無明顯出血或嚴(yán)重并發(fā)癥。 少數(shù)患者出現(xiàn)燒灼感、疼痛感，這些癥狀可通過降低消融功率或暫停消融幾秒鐘來緩解。在62 次熱消融治療過程中，平均最大功率輸出為25 W（范圍20～35 W），平均消融有效時間為2.1 min（范圍0.5～6 min）。

在末次隨訪中， 經(jīng)治療的62 個淋巴結(jié)的平均最大直徑已從（9.55±5.10） mm 顯著降低至（5.53±4.07） mm（P＜0.001）；平均體積從0.236 mL（顯著下降至0.072 mL（P＜0.001）；體積縮小率10%～100%，平均體積收縮率為（65.25±29.36）%。

在末次隨訪中，31 例患者中有19 例的血清甲狀腺球蛋白水平降低，2 例仍升高，10 例正常； 平均血清甲狀腺球蛋白水平從2.60（0.25，8.53） ng/mL 降至0.56（0.08，3.09）ng/mL，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13）。31 例患者中有28 例的血清甲狀腺球蛋白抗體水平正常，3 例升高；平均血清甲狀腺球蛋白抗體水平從20.30（15.00，38.70）μg/mL 降至15.00（15.00，27.10）μg/mL，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.36）。 詳見表1。

表1 熱消融治療前后變化

3 討論

PTC 較易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］，部分患者需進(jìn)行二次甚至多次頸部手術(shù)［6-7］。 本次研究的31 例患者中， 熱消融治療前的平均手術(shù)次數(shù)為1.52 次（范圍為1～5 次）。 手術(shù)相對熱消融，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥率高，嚴(yán)重時甚至危及生命［8-9］。 同時，當(dāng)二次或多次手術(shù)時，因患者術(shù)區(qū)解剖已改變，操作難度更甚。 另外，部分PTC 患者對放射性碘治療并不敏感［8］。 本研究中，23 例患者曾于熱消融前行放射性碘治療，此23 例患者熱消融治療前平均碘治療次數(shù)為1.74 次（范圍為1～4 次）。由此可見手術(shù)治療、放射性碘治療對于PTC 術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均存在一定的不足之處。 相對外科手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下的熱消融具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡便、消融范圍可控性高等特點［10］；相對放射性碘治療，超聲引導(dǎo)下的熱消融治療具有無輻射的優(yōu)勢。 由此可見，對于PTC 術(shù)后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)，熱消融不失為除外科手術(shù)治療、碘治療外的另一種可靠的治療選擇。

熱消融治療已被證明在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)［11-13］、微 小PTC［14-16］中 均 安 全 有 效。 熱 消 融 治療后淋巴結(jié)縮小明顯，且未出現(xiàn)消融后復(fù)發(fā)［17-18］。而本研究顯示，至末次隨訪，經(jīng)治療的62 個淋巴結(jié)的平均最大直徑和平均體積明顯下降。 9 枚淋巴結(jié)完全消失，32 枚淋巴結(jié)體積收縮50%或以上，21 枚淋巴結(jié)縮小50%以下。 本研究未出現(xiàn)消融后消融部位頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。 但隨訪顯示，3 例患者出現(xiàn)了消融部位以外的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

已有研究表明血清TG 升高是預(yù)測PTC 復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)［19］。本研究顯示，熱消融治療后血清TG 值有下降趨勢，平均血清TG 值從2.60（0.25，8.53） ng/mL降至0.56（0.08，3.09） ng/mL，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13） 。

本次研究對超聲引導(dǎo)下熱消融治療的31 例患者的62 枚頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行分析，表明，熱消融后頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)出現(xiàn)體積縮小以及血清TG下降，且無消融部位的復(fù)發(fā)產(chǎn)生。 但隨訪過程中，沒有做到嚴(yán)格的術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪記錄結(jié)節(jié)大小及甲狀腺功能。 31 例患者的末次隨訪時間并不一致。下一步，需要進(jìn)一步完善患者隨訪管理，做到規(guī)范時間隨訪記錄，使隨訪結(jié)果更具科學(xué)可比性。

總之，本次研究表明了超聲引導(dǎo)下的熱消融是治療PTC 術(shù)后頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的新選擇。該治療方法是安全、有效、可行的。 熱消融治療可達(dá)到PTC患者術(shù)后頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的局部根治，可在一定程度上避免不必要的手術(shù)。