宋紅梅， 吳春根， 田慶華， 易 飛， 王 濤， 何 煜， 程永德

骨樣骨瘤是一種病因未明的良性骨腫瘤，首次由Jaffe 在1935 年提出。 骨樣骨瘤占所有原發(fā)骨腫瘤的2%～3%， 占所有原發(fā)良性骨腫瘤的10%～12%。 好發(fā)于青少年，50%的患者是年齡在10～20歲的年輕人，男女比例為4∶1［1-2］。臨床表現(xiàn)主要取決于病變位置，典型癥狀為局部、持續(xù)性疼痛，夜間更明顯，隨著時間的推移，疼痛程度加重，服用非甾體類抗炎藥后癥狀迅速改善［3-4］，有時可伴有病變部位軟組織腫脹和皮膚紅斑。 患者確診前疼痛持續(xù)時間從數(shù)周至數(shù)年不等，主要取決于患者的臨床癥狀是否典型以及是否早期想到此診斷。 我科采用消融術(shù)聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療骨樣骨瘤取得了一定成效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2012 年2 月—2019 年8 月6 例有明顯臨床癥狀并經(jīng)消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療的骨樣骨瘤患者。所有患者均術(shù)中治療前獲取病理。見表1。

表1 患者資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 6 例患者術(shù)前均常規(guī)監(jiān)測生化指標及凝血功能等， 排除手術(shù)禁忌。 3 例患者手術(shù)在CT 室定位、活檢，后無菌條件下轉(zhuǎn)運至DSA 室完成（1 例S3 椎體病灶，1 例左髖臼病灶，1 例左距骨病灶，圖1）。 患者于CT 室嚴格無菌條件下進行，根據(jù)病變部位，患者選擇俯臥位、仰臥位或側(cè)臥位，整個手術(shù)過程中采取局部麻醉以緩解患者疼痛，首先對病變位置行CT 掃描精確定位， 并行多平面重建以選擇最佳穿刺路徑，選擇穿刺路徑時務(wù)必避開周圍重要血管及神經(jīng)。 根據(jù)預(yù)先設(shè)計的穿刺通道，將帶有針芯的穿刺套管經(jīng)皮膚及軟組織穿刺到位，后重新行CT 掃描確定穿刺針位置， 確認針尖位置到達病灶部位，去除針芯，后使用活檢鉗鉗取部分組織送病理，取組織時盡可能取到瘤巢。 然后無菌條件下轉(zhuǎn)運至DSA 室。 術(shù)區(qū)重新消毒局麻，經(jīng)正側(cè)位確認穿刺針位置， 將射頻針穿刺入病灶內(nèi)， 加熱至80～95℃，持續(xù)時間約10 min，具體時間溫度視患者耐受情況而定（左距骨骨樣骨瘤患者因“恐懼”射頻高溫帶來疼痛，選擇了低溫等離子消融）。后調(diào)和骨水泥，用高壓注射器注入病灶骨水泥3～10 mL。 術(shù)畢，拔針包扎安返。 整個手術(shù)過程約90 min。

3 例患者直接在DSA 室完成手術(shù)，患者選取合適位置，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，透視下定位，在DSA引導(dǎo)下將骨穿刺針穿刺入病變部位，經(jīng)正側(cè)位透視確認針尖位置后， 使用活檢鉗鉗取部分組織送病理，后將射頻針穿刺入病灶內(nèi)，加熱至80～85℃，持續(xù)時間約10 min，具體時間溫度視患者耐受情況而定。 后調(diào)和骨水泥，用高壓注射器注入病灶骨水泥5～10 mL。 術(shù)畢，拔針包扎安返。 整個手術(shù)過程約60 min。 （圖2）

圖1 左距骨骨樣骨瘤治療經(jīng)過

圖2 脛骨近端骨樣骨瘤治療經(jīng)過

1.2.2 療效評價 術(shù)后3 d、3 個月、12 個月按照改良MacNab 療效評定標準（優(yōu)，指癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良，指有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，指癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重）評定手術(shù)療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

6 例患者手術(shù)均順利完成， 為達到徹底殺滅覆蓋瘤巢、防止病變復(fù)發(fā)、加固骨骼的目的，術(shù)中均盡可能充分填充骨質(zhì)缺損區(qū)，同時手術(shù)在DSA 嚴密監(jiān)控下進行，防止骨水泥大量滲漏。 本研究所選6 例患者骨水泥注入量3～10 mL， 術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率等生命指征無明顯異常。 術(shù)后患者未見任何過敏及不良反應(yīng)，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥極少，可能包括皮膚、神經(jīng)血管損傷，軟組織血腫、感染，周圍骨水泥滲漏等。本研究所選患者，1 例髖臼骨樣骨瘤患者出現(xiàn)軟組織內(nèi)少許骨水泥滲漏，無疼痛、發(fā)熱等癥狀，不影響患者活動，5 例患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者短期觀察后，一般為1～3 d 出院。

2.2 療效及隨訪

所有患者術(shù)后3 d 均訴原疼痛癥狀消失， 原來需服用止痛藥物者已停用，其中，右側(cè)髖臼骨樣骨瘤患者術(shù)前有右髖關(guān)節(jié)活動受限， 行走時伴有跛行，術(shù)后3 d 患者訴仍有跛行癥狀，此患者療效評價為良，5 例患者療效評價全部為優(yōu)。 1～3 個月后患者首次門診或住院復(fù)查， 行病變部位的MR/CT 平掃。術(shù)后3 個月、12 個月電話隨訪，所有患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。 隨訪時間最短3 個月（1 例），最長5年。 均達臨床有效。

3 討論

骨樣骨瘤好發(fā)于下肢長骨，半數(shù)以上發(fā)生于股骨遠端及脛骨近端，手足等部位發(fā)生較少，其生長較為緩慢，病因不明。 典型癥狀為夜間痛，疼痛進行性加重，服用水楊酸類藥物治療有效。 相鄰關(guān)節(jié)部位的骨樣骨瘤可伴有關(guān)節(jié)液滲出等，臨床癥狀與關(guān)節(jié)炎類似，甚至影響關(guān)節(jié)活動。 根據(jù)骨樣骨瘤在骨內(nèi)的位置，可分為皮質(zhì)下、髓內(nèi)、骨膜下三類。 皮質(zhì)下骨樣骨瘤最常見，多表現(xiàn)為典型的中心瘤巢和周邊骨質(zhì)硬化。 髓內(nèi)骨樣骨瘤多見于股骨頸、手足短小骨、脊柱。骨膜下骨樣骨瘤多見于關(guān)節(jié)面。髓內(nèi)及骨膜下骨樣骨瘤發(fā)生率較小，病灶周邊骨質(zhì)硬化較少見，從而診斷困難［5-7］。

懷疑骨樣骨瘤時通常首先行病變部位的X 線檢查。 典型表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度灶，直徑小于1.5 cm，周圍被梭形骨質(zhì)硬化區(qū)包繞。 CT 掃描顯示瘤巢為一個界限清楚的低密度透光區(qū)，軟組織窗可顯示有早期強化，有時可以看到瘤巢中央點狀鈣化［2，8］。 此外，病變周圍可以看到一些高度特異性的小血管走行，并可以此區(qū)分骨樣骨瘤和其他透X 線的骨腫瘤［9］。 盡管MRI 對于髓腔及周圍軟組織水腫和炎性反應(yīng)非常靈敏，但其對于骨樣骨瘤的診斷價值不如CT。 在MRI 上瘤巢在T1W 序列通常為低信號，在T2W 序列上信號多樣，周邊骨質(zhì)硬化以及瘤巢中心的鈣化灶，在T1W 及T2W 序列均為低信號。診斷骨樣骨瘤，MRI 檢查必須結(jié)合X 線以及CT 掃描，否則會導(dǎo)致大量誤診。

骨樣骨瘤的治療主要有保守藥物治療及手術(shù)切除。 盡管骨樣骨瘤在2～6 年內(nèi)有一定的自愈傾向［10］，對于那些持續(xù)疼痛且難以緩解、但不能忍受長期服用藥物治療或經(jīng)保守藥物治療效果不佳的患者， 手術(shù)切除仍然被認為是最經(jīng)典的治療方式。骨樣骨瘤的病理基礎(chǔ)主要是是瘤巢和硬化區(qū)兩部分，能否徹底切除瘤巢，是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 據(jù)報道，手術(shù)切除成功率在88%～100%，但術(shù)中可能難以確定病變的精確位置、界限及需切除的確切骨量，為保證瘤巢的徹底清除，常需切除大量的骨組織，從而引起骨質(zhì)強度減弱，需進行骨移植、內(nèi)固定等來預(yù)防骨折；若手術(shù)切除不徹底，骨樣骨瘤復(fù)發(fā)率仍然很高，文獻報道5%～12%［11-14］。

近年來， 有學(xué)者提出應(yīng)用RFA 治療骨樣骨瘤。RFA 利用熱能破壞瘤巢、滅火腫瘤細胞，經(jīng)影像學(xué)手段CT/DSA 精確定位，穿刺通道細小，可實時監(jiān)測消融溫度及時間，對周圍結(jié)構(gòu)損傷小，且不影響骨骼的穩(wěn)定性。 RFA 安全、經(jīng)濟、有效，成功率接近100%，術(shù)后并發(fā)癥幾乎可以忽略不計，其長期療效顯著、 住院時間及費用均明顯低于傳統(tǒng)骨科手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%。 尤其是對于那些病變部位特殊、手術(shù)難以切除的患者，RFA 已是大部分患者的首要選擇。 對于病灶范圍較大的骨樣骨瘤，術(shù)后骨折的風(fēng)險可能會增加［15］。 因此，如何防止病灶復(fù)發(fā)及預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，是臨床亟待解決的問題。

經(jīng)皮骨成形術(shù)（POP）可以為患者提供即刻的疼痛緩解和機械穩(wěn)定。 其機制與經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）類似，骨水泥聚合反應(yīng)過程一過性的產(chǎn)熱可以破壞病變周圍神經(jīng)末梢， 并能增強骨骼強度，預(yù)防微骨折，同時由于自身的細胞毒性會產(chǎn)生一定的滅活腫瘤作用［16］。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥還可以誘導(dǎo)鄰近正常骨質(zhì)的成骨反應(yīng)， 以代償骨骼抗壓能力，即骨水泥的核心“異物效應(yīng)”。 本組6 例患者，均采用RFA 聯(lián)合病灶內(nèi)骨水泥注入治療骨樣骨瘤。RFA 聯(lián)合POP 治療骨樣骨瘤主要原理為兩者不僅可單獨滅活腫瘤細胞及其分泌的細胞因子， 損毀腫瘤周圍神經(jīng)末梢，而且POP 還可以加固骨骼，因而可以取得不錯的臨床效果。 理論上，POP 聯(lián)合RFA 具有雙重抗腫瘤的特點，在滅活腫瘤方面更具有優(yōu)勢。

CT 引導(dǎo)下掃描定位準確、對操作人員輻射量較少，但不能實時掃描，因此，臨床越來越多采用X 線透視引導(dǎo)下手術(shù)［17］。 課題組手術(shù)時充分研究患者影像學(xué)資料，對于病變?nèi)菀锥ㄎ坏幕颊撸颊咧苯佑贒SA 室開始手術(shù)；對于病變位置隱蔽、病灶較小透視下難以定位的患者， 我們結(jié)合了CT 定位準確及DSA 實時監(jiān)視方面的優(yōu)勢，在與患者充分溝通后，選擇于CT 引導(dǎo)下穿刺到位， 后轉(zhuǎn)運至DSA 室繼續(xù)手術(shù)。 關(guān)于消融時間，據(jù)廣泛報道，最理想的消融參數(shù)設(shè)置為射頻針加熱到90℃， 持續(xù)5～6 min。溫度過低可能會療效不佳或大大延長消融時間；溫度過高可能會導(dǎo)致組織汽化， 限制熱量在病變中的傳播［4］。 但手術(shù)過程中，因患者對手術(shù)耐受程度不同，對于消融溫度及時間有一定差異，對于消融溫度較低者，在患者可承受范圍內(nèi)，盡量延長消融時間。

本組6 例患者，結(jié)合臨床典型癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷明確，術(shù)后病理明確診斷者3 例。 RFA聯(lián)合POP 治療常見的并發(fā)癥主要涉及骨水泥滲漏、感染、過敏、出血等。 其中，以骨水泥的滲漏最為常見，包括血管、關(guān)節(jié)和軟組織內(nèi)滲漏。 劉鶴飛等［18］報道，周圍軟組織滲漏發(fā)生率為25.7%，未引起明顯不適。 Tian 等［16］認為骨水泥注射前病灶內(nèi)注射對比劑評估病灶血供情況，可有效預(yù)防或者避免術(shù)中骨水泥潛在的血管滲漏，并指出需要重建病變部位的三維成像，將CT 和透視引導(dǎo)相結(jié)合，可以使手術(shù)更加安全。 本組患者中有1 例出現(xiàn)骨水泥外滲至周圍軟組織內(nèi)，但并未引起患者不適，其余患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。