程 芳， 王立平， 徐 棟

近年，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高，且女性患病率高于男性， 其中良性腫瘤占85%～95%［1-2］。甲狀腺良性結(jié)節(jié)，尤其是大結(jié)節(jié)，往往易出現(xiàn)壓迫癥狀、影響美觀、導(dǎo)致患者心理障礙等，常需治療。近年來，隨著患者對美容有較高要求，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)和腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)日漸興起。 本文對比分析2017 年11 月至2019 年1月行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療和腔鏡手術(shù)的甲狀腺大結(jié)節(jié)（最大徑≥4 cm），以探討熱消融在治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選取2017 年11 月至2019 年1月中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）收治的78 例診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)并接受治療者作為研究對象。 根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中熱消融組（包括MWA 和RFA）43 例，腔鏡手術(shù)組35 例。熱消融組女38 例，男5 例；年齡36～78 歲，平均（57±12）歲；患者最大結(jié)節(jié)的最大徑為6.8 cm，結(jié)節(jié)最大徑平均4.7 cm。 腔鏡組女30 例，男5 例；年齡35～70 歲，平均（53±10）歲，患者中最大結(jié)節(jié)的最大徑為6.6 cm，結(jié)節(jié)最大徑平均4.3 cm。 兩組患者的一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 納入標準：①術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，且提示良性；②結(jié)節(jié)最大直徑≥4 cm； ③患者有壓迫或異物感等臨床癥狀、影響美觀，患者主觀要求行消融或腔鏡手術(shù)；④術(shù)前細針穿刺，細胞學(xué)病理FNA-Bethesda 報告系統(tǒng)為Ⅱ類，或者術(shù)前組織學(xué)活檢為良性，或術(shù)中快速病理診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)。 排除標準：①既往有放射治療史或頸部手術(shù)史； ②術(shù)前實驗室檢查提示有橋本甲狀腺炎，避免影響甲狀腺功能結(jié)果；③結(jié)節(jié)大部分位于胸骨后方者或巨大胸骨后甲狀腺腫，或結(jié)節(jié)最大徑＞7 cm；④術(shù)后病理為惡性者。

1.1.2 儀器設(shè)備 采用GE 公司的Logiq E9 超聲診斷儀，且要求具備超聲造影功能。 微波治療儀使用的是南京康友公司的KY-2000，工作頻率為2 450 MHz，輻射尖端長度3 mm，外徑16 G 的消融針，針桿長為10 cm，微波功率選擇25～40 W。 射頻治療儀是韓國STARmed 公司的VRS01，使用18 G 甲狀腺消融專用射頻針，針桿長度7 cm，射頻針消融裸區(qū)長為1.0 cm，射頻功率30～50 W。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 詳細詢問患者病史，并進行相關(guān)的體格檢查。 術(shù)前查血常規(guī)、生化、血型、凝血功能、降鈣素、甲狀腺功能以及甲狀腺相關(guān)抗體、心電圖、胸部X 線片、甲狀腺超聲檢查、頸部增強CT、喉鏡等。術(shù)前簽署知情同意書。消融組患者術(shù)前、術(shù)后均禁食4 h 以上；腔鏡組患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)后12 h 流質(zhì)飲食［3］。

1.2.2 手術(shù)方法 熱消融組患者仰臥位，充分暴露頸部，對甲狀腺病變進行超聲檢查，明確病變范圍和部位。本組患者均采用局部麻醉方式，麻醉藥物為1%利多卡因。在消融側(cè)腺體外包膜與周圍重要結(jié)構(gòu)間注射0.9% NaCl 溶液形成安全隔離帶。 隨后在超聲實時引導(dǎo)下，消融針刺入結(jié)節(jié)中，多點消融，至整個結(jié)節(jié)消融。 “移動消融法”（moving- shot technique） 消融甲狀腺實性大結(jié)節(jié)［4］。對于以囊性為主的大結(jié)節(jié)可采用 “攪拌消融法”（stirring technique）［5］。 消融后行超聲造影檢查確認結(jié)節(jié)消融完全。 術(shù)后監(jiān)測心率、呼吸、血壓和血氧飽和度等生命體征。

腔鏡組患者取頭后仰仰臥位，行氣管插管后全身麻醉，取仰臥位，右上肢外展位，沿作右側(cè)腋窩皺褶處做4 cm 切口，胸大肌表面分離皮瓣，至右側(cè)鎖骨上緣，切口下方做約0.5 cm 切口插入5 mm 曲羅卡，用空間維持體系建立手術(shù)空間，切口分別插入分離鉗、腔鏡和超聲刀，沿胸大肌表面分離皮瓣達鎖骨水平暴露胸鎖乳突肌鎖骨頭及胸骨頭，腋窩腔鏡專用拉鉤建腔，從胸鎖乳突肌肌間進入，游離頸前肌，暴露甲狀腺，標本切除送檢，避免損傷周圍血管神經(jīng)。 術(shù)后放置引流管。

1.2.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后住院時間、 住院費用、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)瘢痕、術(shù)后疼痛評分（NRS 評分）等治療相關(guān)指標，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（包括聲音嘶啞、吞咽困難、術(shù)后大出血以及術(shù)后積液、感染等），以及手術(shù)前后甲狀腺激素變化、術(shù)后生活質(zhì)量評分等指標。 生活質(zhì)量依據(jù)健康調(diào)查簡表（SF-36）進行評分，包括生理綜合得分以及精神綜合得分兩部分，總分100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計方法

SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用±s表示，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，組間比較使用t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療相關(guān)情況

熱消融組和腔鏡手術(shù)組均順利進行，消融組中無轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例。 熱消融組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量較腔鏡手術(shù)組少， 腔鏡手術(shù)組住院費用高、住院時間長，消融組手術(shù)瘢痕更小，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后疼痛評分由主管護士根據(jù)NRS 評分進行打分，取最高分進行比較，消融組患者術(shù)后疼痛評分較腔鏡組明顯低， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 消融組和腔鏡手術(shù)組治療相關(guān)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者多訴頸部腫脹感，考慮為一般術(shù)后不良反應(yīng)，不作比較。 兩組患者均未發(fā)生術(shù)后大出血情況，均無損傷氣管及食管等鄰近臟器。 消融組患者1 例術(shù)后1 周出現(xiàn)聲音嘶啞合并吞咽困難，并于1 個月后好轉(zhuǎn)，經(jīng)對癥處理后基本恢復(fù)。腔鏡手術(shù)組術(shù)后無一例發(fā)生聲音嘶啞和吞咽困難。 兩組各有2例患者術(shù)后3 d 體溫升高， 實驗室檢查提示白細胞升高，中性粒細胞升高以及C 反應(yīng)蛋白升高，予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。 消融組發(fā)生并發(fā)癥的概率（9.3%）與腔鏡組（5.7%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.027，P＞0.05）。 見表2。

表2 消融組和腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n （%）

2.3 手術(shù)前后甲狀腺功能變化

手術(shù)前后兩組患者甲狀腺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 詳見表3。

表3 消融組和腔鏡組患者手術(shù)前后甲狀腺功能比較

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

熱消融組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分較腔鏡手術(shù)組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 見表4。

2.5 熱消融組消融效果

對熱消融組患者進行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)體積呈進行性縮小， 術(shù)后12 個月后腫塊體積縮小率（VRR）是0.743±0.035。 其中有1 例患者于消融后6個月行外科手術(shù)，該患者甲狀腺結(jié)節(jié)偏大，消融術(shù)前已有明顯頸部壓迫癥狀， 消融后自覺效果欠佳，后行外科手術(shù)治療。

表4 消融組和腔鏡組術(shù)后生活質(zhì)量評分

3 討論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率和檢出率逐漸上升，且大部分為良性。 對于需要治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，常規(guī)選用外科手術(shù)治療。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者對美觀的要求增高，腔鏡手術(shù)和超聲引導(dǎo)下消融術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。 腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，一般選擇從乳暈上方入路，頸部雖然看不到術(shù)口，實際操作孔道較長，胸部皮下組織創(chuàng)傷較大［6］。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)直接選擇頸部進針，操作路徑短，組織創(chuàng)傷小，且創(chuàng)口小，不影響美觀。 操作過程中超聲診斷儀實時監(jiān)測引導(dǎo)， 可以避免損傷血管、神經(jīng)等組織，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 此外， 腔鏡手術(shù)時需對患者進行氣管插管全身麻醉，而消融術(shù)只需局部浸潤麻醉，對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響大大降低， 麻醉意外的發(fā)生率也下降很多。 因此，治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)時，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)比腔鏡手術(shù)操作更簡便、安全性更高。 但是，熱消融在甲狀腺良性大結(jié)節(jié)中的療效和安全性目前見解不一。 本文對比分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)和腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性大結(jié)節(jié)（≥4 cm），得出以下結(jié)論：消融組患者住院時間短，住院費用少，手術(shù)瘢痕小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛評分低，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；腔鏡組患者需要全身麻醉， 對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，所以患者住院時間長，住院費用增加。 腔鏡手術(shù)時外科醫(yī)生的經(jīng)驗也會對手術(shù)時間有較大影響，而消融手術(shù)時間則相對受影響小。腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量多可能是由于手術(shù)創(chuàng)口較消融手術(shù)大，而且經(jīng)皮消融術(shù)是超聲實時引導(dǎo)，可以避免損傷血管。 消融手術(shù)后患者疼痛與消融范圍、溫度相關(guān)，和消融時隔離液的注入也有關(guān)。 有研究［7-8］發(fā)現(xiàn)，MWA 和RFA對甲狀腺功能均沒有影響，本研究中消融組和腔鏡組患者手術(shù)前后甲狀腺激素水平變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式對甲狀腺功能的影響都不大；在術(shù)后并發(fā)癥方面，消融組患者出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難較腔鏡組少， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后大出血和頸部感染的情況。

本研究消融組患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)表示，術(shù)后結(jié)節(jié)體積進行性縮小，手術(shù)后6 個月VRR 達0.743±0.035，有研究顯示消融術(shù)后第1、3、6、12 個月隨訪時，結(jié)節(jié)縮小率中位數(shù)分別是22.2%、51.3%、68.2%、88.8%［9］，雖然不是所有患者的結(jié)節(jié)最后都完全吸收，但最終已不影響患者的生活質(zhì)量， 而且結(jié)節(jié)已經(jīng)滅活，復(fù)發(fā)和癌變的概率小。 顏璟等［10］發(fā)現(xiàn)甲狀腺消融術(shù)后患者殘留結(jié)節(jié)超聲造影檢查無對比劑進入，穿刺病理為纖維組織伴玻璃樣變性，說明原有甲狀腺結(jié)節(jié)已變成無活性的瘢痕組織，達到了與外科手術(shù)相似的效果。 對于消融難度比較大的結(jié)節(jié)，還可使用“液體隔離帶法”、“半消融杠桿撬離法”等，或“不完全消融法”進行分次消融［11-13］。 目前指南指出，對于結(jié)節(jié)大部分位于胸骨后方者或巨大胸骨后甲狀腺腫，且無法耐受手術(shù)或麻醉的，可考慮行姑息性治療或分次消融［14］。

綜上所述，熱消融和腔鏡手術(shù)治療直徑大于4 cm 的甲狀腺良性結(jié)節(jié)均相對安全，且對甲狀腺功能影響較小。 相對于腔鏡手術(shù)，消融治療患者住院時間縮短，住院費用降低，創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥減少，因此，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)可作為甲狀腺良性大結(jié)節(jié)治療的首選方式。 但仍需隨訪更多病例，以及更長時間的多中心研究進一步評估熱消融的治療效果及術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況。