馮 娜， 黃品同， 徐 棟， 王立平

近年來甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）檢出率逐年增高，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升［1］。 2009 年美國甲狀腺協(xié)會指南指出，無轉(zhuǎn)移征象的PTMC 可通過甲狀腺葉切除術(shù)根治［2］。然而常規(guī)外科手術(shù)易引起嘔吐、出血等術(shù)后并發(fā)癥， 且術(shù)后不適感持續(xù)時間較長，瘢痕影響美觀， 需長期服藥維持正常甲狀腺激素水平， 致使部分患者對外科手術(shù)的心理接受度較差。近年開展的超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)能使腫瘤組織局部高熱壞死，有效殺滅癌細胞。 熱消融方法主要包括激光消融、微波消融（MWA）、射頻消融（RFA）。本研究旨在觀察并探討RFA 在治療甲狀腺微小乳頭狀癌中的優(yōu)勢與不足。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 選擇2015 年6 月至2019 年8月中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)小于1 cm 的單發(fā)可疑惡性結(jié)節(jié)患者217 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］： ①超聲檢查提示位于甲狀腺單側(cè)葉且不位于峽部的單發(fā)可疑結(jié)節(jié)，ACR TI-RADS 分類4、5 類， 結(jié)節(jié)最大直徑小于1.0 cm，并距甲狀腺內(nèi)側(cè)后包膜＞2 mm； ②無甲狀腺癌家族史，無放射性頸部暴露史；③術(shù)前細針穿刺活檢細胞學(xué)或術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌且無有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④術(shù)前影像學(xué)檢查唯有現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：①癌灶最大徑半年內(nèi)增大逾3 mm；②對側(cè)聲帶功能異常；③嚴(yán)重凝血機制障礙；④重要臟器的功能障礙或衰竭。 患者經(jīng)與主治醫(yī)師充分溝通后知情同意并自主選擇治療方式。 102 例患者選擇RFA 治療，其中男26 例，女76 例，年齡24～69 歲，平均（47.4±11.2）歲，結(jié)節(jié)最大徑（5.9±1.7） mm，其中4 例合并橋本甲狀腺炎。 115 例患者行外科手術(shù)， 其中男23 例，女92 例，年齡23～69 歲，平均（43.9±10.7）歲，結(jié)節(jié)最大徑（6.3±2.2） mm，其中5 例合并橋本甲狀腺炎。兩組患者年齡、性別、結(jié)節(jié)最大徑均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

1.1.2 儀器 RFA 組使用具備低機械指數(shù)諧波造影成像功能的Logiq E9（美國GE 公司）彩色多普勒超聲診斷儀，選用9 MHz 高頻線陣探頭和6～15 MHz超高頻線陣探頭。 RFA 治療系統(tǒng)型號VRS01（韓國STARmed 公司）， 采用VIVA 射頻發(fā)生器和冷循環(huán)射頻電極，配18 G 甲狀腺消融專用射頻針（針桿長度7 cm），射頻針消融裸區(qū)長0.7 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 患者仰臥，頭后仰過伸位，適當(dāng)墊高肩部，頸部完全暴露后消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下于、 患側(cè)甲狀腺前緣外周包膜處注射1%利多卡因注射液，并逐層浸潤麻醉，后將0.9%氯化鈉溶液約15 mL 均勻注入患側(cè)甲狀腺包膜周圍，形成“液體隔離帶”，使頸動脈、氣管、 食管、喉返神經(jīng)等頸部重要組織結(jié)構(gòu)避免受到熱損傷。 尖刀破皮，在超聲引導(dǎo)下將RFA 針插入結(jié)節(jié)中央部，采用“固定消融法”持續(xù)對結(jié)節(jié)消融約30～40 s， 功率選35 W 或45 W，結(jié)束時病灶完全被強回聲覆蓋并超過其邊緣1～2 mm，在消融退針時行針道消融。 術(shù)后予冰袋敷壓降溫，減輕頸部無菌性炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后出血機會。 術(shù)后1 d 內(nèi)經(jīng)超聲造影檢查確定病灶已消融窮盡。（見圖1、2）

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)消融前后超聲圖像

圖2 消融后超聲造影顯示消融完全

1.2.2 外科手術(shù)組 氣管插管后全麻， 取仰臥位，頭部后仰過伸，墊高肩部，消毒鋪巾，取胸骨柄切跡上2 橫指，切口長度4～6 cm，行甲狀腺患側(cè)及峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 引流管負壓引流，24 h后拔除。

1.2.3 評價指標(biāo) 記錄患者術(shù)中耗時、 住院天數(shù)、住院費用、 手術(shù)前及術(shù)后1 個月的甲狀腺激素水平： 血清FT3、FT4 和TSH， 以及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)前及術(shù)后7 d 分別對患者行SAS 焦慮自評量表，對焦慮狀態(tài)進行評估， 小于50 分為正常， 大于50分者劃分為輕度焦慮（50～59 分）、中度焦慮（60～69 分）、重度焦慮（70 分以上）。術(shù)后1 d 進行疼痛強度數(shù)字評分法（NRS 評分）。 術(shù)后1 個月隨診時對患者進行手術(shù)滿意度調(diào)查：由自制評分量表，內(nèi)容包括醫(yī)患溝通滿意度、護理滿意度、術(shù)后身體狀況、睡眠質(zhì)量、手術(shù)切口美觀度等，通過不記名問卷形式進行打分，滿分為100 分，超過90 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79 分為基本滿意， 低于70分為不滿意。 手術(shù)滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。 RFA 組患者術(shù)后1 d 行甲狀腺超聲造影檢查評估消融是否完全，兩組患者均在術(shù)后第3、6、12 個月行超聲檢查評估是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示。 運用獨立樣本t檢驗比較兩組患者術(shù)中耗時、住院天數(shù)及住院費用、手術(shù)滿意度；運用χ2檢驗比較其并發(fā)癥及手術(shù)前后焦慮的發(fā)生率的差異； 運用配對t檢驗分別比較手術(shù)前后兩組患者的甲狀腺激素濃度差異；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

RFA 組患者采用局部浸潤麻醉，術(shù)中耗時15～25 min，術(shù)中出血量小于5 mL，術(shù)后頸部冰袋降溫后疼痛輕微，觀察24 h 后出院。 外科手術(shù)組需行靜脈全身麻醉，術(shù)中耗時（62.3±14.6） min，術(shù)中出血量10～30 mL，術(shù)區(qū)引流管引流，觀察3 d 后出院。RFA組術(shù)中耗時、 住院天數(shù)及住院費用均低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。 （見表1）

2.2 手術(shù)前后對甲狀腺激素水平的影響

兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素水平進行比較，外科手術(shù)組術(shù)后FT3、FT4 降低，TSH 升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；RFA 組術(shù)后TSH 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者手術(shù)后FT3、FT4、TSH比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。 （見表2）

表1 RFA 組與外科手術(shù)組患者手術(shù)及住院情況比較

表2 手術(shù)前后甲狀腺激素水平

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

外科手術(shù)組術(shù)后NRS 疼痛評分4 分以上患者11 例，術(shù)后麻醉反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐患者19 例，聲音嘶啞患者5 例，其中4 例在2 個月內(nèi)自行恢復(fù)，1 例永久性聲嘶，術(shù)后出血患者1 例，嗆咳3 例，均在1～3個月內(nèi)自行恢復(fù)。 因甲狀旁腺功能減退引起缺鈣癥狀手足麻木患者1 例。 RFA 組術(shù)后患者聲音嘶啞4例，均在3 個月內(nèi)自行恢復(fù)。 所有患者均未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷、迷走神經(jīng)反射、皮膚燒傷等其他并發(fā)癥。 RFA 組較對照組術(shù)后并發(fā)癥顯著較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.940，P＜0.05）。 （見表3）

表3 術(shù)后并發(fā)癥 n%

2.4 心理評估與手術(shù)滿意度評分

手術(shù)前后分別評估患者焦慮狀態(tài)，RFA 組術(shù)前輕度焦慮4 例（4/102），術(shù)后評估恢復(fù)2 例（2/102）；手術(shù)組術(shù)前輕度焦慮5 例（5/115），術(shù)后評估恢復(fù)3 例（2/115）， 兩組患者焦慮癥狀術(shù)前術(shù)后均無統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)前χ2=0.034，P＞0.05，術(shù)后χ2=0.148，P＞0.05）。RFA 組手術(shù)滿意度評分為（89.4±7.3）分，手術(shù)滿意率為（63+32+6）/102=99.02%，外科手術(shù)組手術(shù)滿意度評分為（78.0±9.6）分，手術(shù)滿意率為（18+38+31）/115=75.65%。 消融組患者手術(shù)滿意度評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.493，P＜0.05）。

2.5 術(shù)后隨訪

在12 個月隨訪中RFA 組102 例患者評估結(jié)節(jié)均100%消融完全，且無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象，術(shù)后1 年兩組療效有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌進展緩慢，可在甲狀腺內(nèi)局限數(shù)年，部分患者終生攜帶并無進展。 在我國制定的甲狀腺癌診療規(guī)范2018 版［4］和世界衛(wèi)生組織（WTO）［5］中，PTMC 被定義為直徑≤1 cm 的乳頭狀甲狀腺癌，占甲狀腺乳頭狀癌的30%～40%［6-9］，PTMC 通常為偶然發(fā)現(xiàn)［10］，致死率幾乎為零。

現(xiàn)階段，針對PTMC 的主要治療手段依然是外科手術(shù)，但是由于PTMC 的低危性，全球多位學(xué)者也嘗試新的治療手法， 例如隨訪觀察法或局部消融 法，都取得了一定的效果。 Ito 等［11］率先提出對PTMC 進行長期隨訪觀察該團隊從1993 年開始使用隨訪觀察的策略代替立即手術(shù)， 截止目前的報道， 進行隨訪的患者已經(jīng)從1993 年的162 例患者增加到1 519 例患者， 隨訪時間最長的患者已經(jīng)帶瘤生存了22 年，這其中僅有8%患者表現(xiàn)出了腫瘤增大（直徑增加＞3 mm），4%表現(xiàn)出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)； 對觀察期間出現(xiàn)新發(fā)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行全切+中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，其術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率與立即手術(shù)組無明顯差異，且隨訪觀察還可避免手術(shù)引起的并發(fā)癥。

但在國內(nèi)，多數(shù)患者在穿刺確診為PTMC 后因各種原因難以堅持隨訪，局部消融的治療方案似乎變得更受歡迎。 國內(nèi)一項研究顯示對92 個患者98個結(jié)節(jié)進行RFA 后1、3、6、12 和18 個月的平均現(xiàn)體積縮小。 結(jié)果顯示共24 個結(jié)節(jié)徹底消融在消融區(qū)和甲狀腺組織中無殘留癌細胞， 并且提出PTMC熱消融可以作為一種治療的新手段［12］。 本課題同樣以PTMC 熱消融為出發(fā)點， 對比外科手術(shù)治療，從患者的治療情況、心理狀態(tài)、實驗室檢查及對于治療的滿意度方面進行了全面評價。

首先，在手術(shù)情況方面，RFA 組的術(shù)中耗時、術(shù)中出血量、住院費用等指標(biāo)均低于手術(shù)治療組。 這主要是因為RFA 手術(shù)從麻醉、液體隔離、消融、燒灼針道等方面著手，使用局部浸潤麻醉即可，這一方面極大地減少了患者的術(shù)中耗時，另一方面，避免了使用氣管插管全身麻醉的風(fēng)險和并發(fā)癥； 另外，由于甲狀腺的富血供本質(zhì)，外科手術(shù)對外科醫(yī)師的要求較高，稍有不慎就會造成術(shù)中出血量的增加，而RFA 創(chuàng)傷較小，掌握好進針路徑、消融針的功率、能量及消融時間，不僅可以使癌細胞進行不可逆壞死，還基本可以實現(xiàn)“零出血”，最后由于麻醉方式簡單、廉價的手術(shù)器材和快速的恢復(fù)期等等原因， 住院費用明顯偏低，對比手術(shù)組仍然有統(tǒng)計學(xué)意義。

在并發(fā)癥方面， 由于RFA 入組條件限制了PTMC 與后內(nèi)包膜的最短距離為2 mm，間接保護了喉返神經(jīng)， 而手術(shù)治療采用整個腺葉切除的方式，如果在術(shù)中喉返神經(jīng)、 喉上神經(jīng)剝離有少許誤差，就會引起聲音嘶啞或飲水嗆咳， 在研究結(jié)果中有1例外科手術(shù)患者出現(xiàn)永久性聲音嘶啞，但RFA 組除了暫時性的聲音嘶啞外其他并發(fā)癥均未發(fā)生。 其次，在患者心理方面，本研究使用了焦慮評分和滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示焦慮評分方面兩組患者均無差異，但RFA 患者的手術(shù)滿意度評分明顯高于外科手術(shù)組，這可能與患者對醫(yī)護人員技術(shù)的信任、術(shù)后無需長期服藥、出現(xiàn)并發(fā)癥較少等密切相關(guān)。

在甲狀腺RFA 術(shù)后及外科手術(shù)前后進行了甲狀腺功能測量， 結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者的T3、T4、TSH 水平無明顯差異，1 個月后消融組患者僅TSH降低， 但手術(shù)組患者T3、T4 降低，TSH 水平明顯升高，這主要是因為手術(shù)切除一側(cè)腺葉則導(dǎo)致甲狀腺激素水平明顯降低， 因此患者術(shù)后仍需終身服藥。由于PTMC 預(yù)后較好， 在術(shù)后1 年的隨訪中兩組217 例患者均沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 此項研究圍繞PTMC RFA 和外科手術(shù)兩種治療方法展開臨床研究，取得了一些結(jié)果，但仍有不足，主要在于PTMC患者的遠期預(yù)后難以評估，需要5 年、10 年、甚至更長時間的隨訪觀察，還需要多中心、多樣本的共同研究，這也是未來研究的主要方向。

綜上所述， 甲狀腺RFA 術(shù)具有手術(shù)費用低、術(shù)中耗時短、 術(shù)后并發(fā)癥少、 患者滿意度高的特點，可以在征得患者同意、嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下謹慎開展，為臨床治療PTMC 提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。