楊 涵， 趙 年， 李春華， 李明晉， 李德秀， 張維珍

作者單位： 442000 湖北十堰 國藥東風(fēng)總醫(yī)院介入科

腹壁下動(dòng)脈在腹股溝韌帶上方， 少數(shù)在其后面和下方，多直接起自髂外動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)壁或內(nèi)側(cè)壁，少數(shù)起自前壁及前外側(cè)壁，外徑平均為2.6 mm。 在診療中，腹壁下動(dòng)脈附近的腹部有創(chuàng)操作例如插入腹腔鏡套管針、腹腔內(nèi)引流、腹膜透析導(dǎo)管置入等損傷腹壁下動(dòng)脈，羊膜穿刺進(jìn)針點(diǎn)離中線太遠(yuǎn)也可能損傷腹壁下動(dòng)脈。這種損傷可能要到術(shù)后較晚才會(huì)以腹膜后血腫或假性動(dòng)脈瘤的形式引起注意。如果沒有積極的干預(yù)和及時(shí)的隨訪，可能會(huì)危及患者生命。

2019 年9 月， 我科接診了1 例因引流腹腔積液導(dǎo)致腹壁下動(dòng)脈損傷致失血性休克患者，保守治療無效，通過栓塞腹壁下動(dòng)脈成功止血，術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將其診療經(jīng)過報(bào)道如下。

臨床資料

患者男，46 歲。 發(fā)現(xiàn)肝硬化1 年余，腹脹、腹瀉伴乏力5 d。患者起病以來，精神一般，食欲、睡眠欠佳，尿色淡黃，體力較前下降，體重近半年下降約5 kg。 結(jié)合病史及各項(xiàng)檢查初步診斷為乙肝肝硬化失代償期、門靜脈高壓、脾腫大、腹腔大量積液（圖1）、慢性肝功能衰竭。 經(jīng)患者及患者家屬知情同意后行B 超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流， 用一次性穿刺針穿刺右下腹，通過腹膜較為困難，引入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管，擴(kuò)張失敗，反復(fù)嘗試未能成功擴(kuò)張；遂換用18 G PTC 針穿刺，通過腹膜仍較困難，反復(fù)嘗試后抽出淡紅色液約130 mL 送檢。 患者返回病房后有心悸、出汗不適，活動(dòng)后有腹痛，腹部壓痛明顯，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，測血壓偏低80/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，考慮腹腔出血可能，輸注白蛋白擴(kuò)容、止血藥物止血、0.9%NaCl 溶液補(bǔ)液等治療，密切觀察患者病情變化。復(fù)查血紅蛋白較前下降，凝血功能差，腹部CT提示腹壁血腫及腹腔出血（圖2），行介入造影明確出血部位。

手術(shù)過程：與患者家屬溝通并簽訂知情同意書后行經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影術(shù)。 無菌下徑左腹股溝區(qū)注射2%利多卡因5 mL 局部麻醉，采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)皮左股動(dòng)脈穿刺插管送入6 F 導(dǎo)管鞘， 經(jīng)導(dǎo)管鞘由0.035 英寸標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲引導(dǎo)， 將5 F Yashiro 導(dǎo)管分別插至右髂內(nèi)動(dòng)脈及右髂外動(dòng)脈等血管、右腹壁下動(dòng)脈造影，表現(xiàn)右腹壁下動(dòng)脈恥骨支見對(duì)比劑溢出影。遂將Progreat 微導(dǎo)管經(jīng)5 F Yashiro 導(dǎo)管插入右腹壁下動(dòng)脈， 于責(zé)任血管遠(yuǎn)端釋放2 枚3 mm 彈簧圈進(jìn)行栓塞，造影見血流速度明顯減低， 經(jīng)微導(dǎo)管推注少量粒徑560 μm PVA 顆粒， 最后于右腹壁下動(dòng)脈近端再次釋放2 枚3 mm 彈簧圈進(jìn)行栓塞。 再次造影示右腹壁下動(dòng)脈自開口閉塞（圖3）。術(shù)畢，拔管加壓止血。 患者無特殊不適主訴，安全返回病房。

圖1 腹腔見大量積液

圖2 患者急癥CT 圖像

圖3 將Progreat 微導(dǎo)管經(jīng)5F Yashiro 導(dǎo)管插入右腹壁下動(dòng)脈，于責(zé)任血管遠(yuǎn)端釋放2 枚3 mm 彈簧圈進(jìn)行栓塞

術(shù)后第3 天， 復(fù)查血細(xì)胞分析提示血紅蛋白較前升高，凝血功能較前有改善， 結(jié)合腹部CT 復(fù)查盆腔血腫減少，右側(cè)腹直肌腫脹稍減輕，提示患者腹腔出血較前好轉(zhuǎn)，暫無明確活動(dòng)性出血。 術(shù)后第5 天患者腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，血紅蛋白及血小板穩(wěn)定，提示腹腔出血停止，病情較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)；患者出現(xiàn)低熱，考慮腹膜炎及血腫吸收相關(guān)。

討論

腹壁下動(dòng)脈起始情況3 種：單干起始的最多，占85.9%；與閉孔動(dòng)脈共干起始的較少，占13.3%；偶見與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈共干起始，占0.8%。腹壁下動(dòng)脈起始后，走向內(nèi)上方，向上與胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終末支-腹壁上動(dòng)脈有廣泛的吻合， 構(gòu)成髂外動(dòng)脈系與鎖骨下動(dòng)脈系之間的側(cè)支循環(huán)途徑。 此外，還與肋下動(dòng)脈有吻合，構(gòu)成與降主動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)途徑。 腹壁下動(dòng)脈的分支有恥骨支和提睪肌支。本例患者就是損傷了恥骨支。

腹壁下動(dòng)脈損傷是中下腹部經(jīng)皮有創(chuàng)操作中發(fā)生的穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥的主要類型之一［1］。 任何穿透腹壁的手術(shù)都可能對(duì)腹壁下動(dòng)脈造成損傷［2］。 腹壁下動(dòng)脈損傷可導(dǎo)致出血、血腫和假性動(dòng)脈瘤［3］，可能危及患者生命。 腹壁下動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)是由于其位置淺表，且與腹直肌密切相關(guān)［4］；與近年來使用抗凝血?jiǎng)┗蚩寡“逅幬锏幕颊邤?shù)量增加也相關(guān)［5-6］。 此外，肝硬化患者可能更容易出現(xiàn)這種并發(fā)癥，原因是肝硬化患者肝功能低下，纖維蛋白原水平低，其凝血功能異常，腹直肌薄不能限制血腫［7］。 腎功能不全患者也易出現(xiàn)這種并發(fā)癥［8］。

醫(yī)源性腹壁下動(dòng)脈損傷病因明確，患者癥狀和體征包括腹壁血腫、腹脹和疼痛、局部壓痛、可觸及的非搏動(dòng)性腫塊、呼吸困難、甚至低血容量性休克［5，8］。 在大多數(shù)病例中，除了非特異性腹痛外，不會(huì)出現(xiàn)出血的特異性征象，常使臨床誤診為單純的皮下血腫。早期發(fā)現(xiàn)腹壁下動(dòng)脈損傷對(duì)降低術(shù)后死亡率至關(guān)重要。

CT 對(duì)于評(píng)估血腫或腹腔積血的大小和狀態(tài)以及排除其他并發(fā)癥較為有用，增強(qiáng)CT 發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外滲表明存在活動(dòng)性出血， 其在治療方案選擇和預(yù)后方面均具有重要作用，預(yù)示著保守治療的失敗，在確定是否需要立即進(jìn)行血管造影栓塞方面可能起關(guān)鍵作用。 CTA 和血管造影顯示出更高的診斷價(jià)值。

對(duì)于腹壁下動(dòng)脈損傷患者如果沒有積極的干預(yù)和及時(shí)的隨訪，患者病情可能迅速加重，所有腹壁有創(chuàng)操作后均應(yīng)緊惕［9］；治療取決于患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性而不是血腫的大?。?］。 保守治療最常使用，血腫通常在2～3 個(gè)月內(nèi)緩解［5，10］。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例以及非手術(shù)治療失敗的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，處理措施包括開放手術(shù)進(jìn)行血管結(jié)扎、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射和經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞等。

當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)， 經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞是一種安全的手術(shù)替代方法。 經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功率高（96%）、并發(fā)癥少（6%）［11］，能夠有效止血，該技術(shù)快速，安全，微創(chuàng)和止血可靠，尤其是應(yīng)用在治療情況較差的病人方面，為急性出血明確診療的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。 經(jīng)皮腹壁下動(dòng)脈造影見對(duì)比劑外滲，說明活動(dòng)性出血存在，出血部位確診，將彈簧圈分別置于責(zé)任血管的近端和遠(yuǎn)端， 以阻斷腹壁下動(dòng)脈分支的血液供應(yīng)，栓塞完成后血管造影，確認(rèn)止血成功，對(duì)比劑無殘留外滲。

經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)更適用于由慢性肝病引起的門靜脈高壓癥患者，這些患者往往伴有凝血障礙，本例患者有病毒性肝炎所致肝硬化并伴有凝血異常，并且除了腹壁血腫外腹腔也有積血，是腹壁穿透性損傷，有活動(dòng)性出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此積極采取了經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞治療，而不是外科手術(shù)，以避免手術(shù)并發(fā)癥。 本例中，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路栓塞腹壁下動(dòng)脈。這種策略是有益的，因?yàn)榇┐厅c(diǎn)遠(yuǎn)離血腫，術(shù)后包扎止血措施方便，也不會(huì)增加患者痛苦，值得采取。

經(jīng)腹壁有創(chuàng)操作應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，熟悉腹壁下動(dòng)脈解剖及大致體表投影，穿刺前采用透光法可有效減少腹壁下動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)［2］；選擇穿刺點(diǎn)于腹股溝韌帶中點(diǎn)與臍連線的外上方［13］；剖宮產(chǎn)術(shù)橫切口位置不宜過高，以防損傷腹壁下動(dòng)脈；盡量使用細(xì)的穿刺針等。