杜興祥， 翁俊飛， 肖群林， 董 薇， 黃偉林， 王志超， 劉 茜， 彭景添，鄭澤琪， 彭小平

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）可改善射血分?jǐn)?shù)降低和寬QRS 波群患者心力衰竭（心衰）癥狀和心功能，降低死亡率［1-2］，但仍有20%～40%患者未從中獲益［3-4］。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示影像（心臟MR、超聲下斑點(diǎn)示蹤）導(dǎo)引下將左心室電極植于無(wú)瘢痕最晚機(jī)械運(yùn)動(dòng)心肌節(jié)段，可改善CRT 反應(yīng)［5-7］。 影像導(dǎo)引耗時(shí)、昂貴，使患者過(guò)多暴露于X 線(xiàn)輻射中，且需非常規(guī)體位才能獲得良好圖像和較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［8］，因此可能不適用于多數(shù)中心。 以往研究主要關(guān)注左心室電極植入部位， 對(duì)右心室電極植入部位關(guān)注較少。 目前對(duì)適用于所有心衰患者最佳心室電極位置仍無(wú)定論［4］。 有研究提出，將左右心室電極間距離（DD）最大化可能與更好的臨床療效相關(guān)［9-11］。 為了簡(jiǎn)化操作流程， 進(jìn)一步觀察DD 對(duì)CRT 療效的影響，本研究在左心室電極固定后調(diào)整右心室電極植入部位，以獲得最大間距指導(dǎo)CRT，為改善心衰患者CRT 總體應(yīng)答率提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象和分組

連續(xù)選擇2018 年5 月至2020 年1 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)最佳藥物治療并接受DD 指導(dǎo)下行CRT 起搏器（CRT-P）/CRT 除顫器（CRT-D）植入治療的心衰患者34 例作為觀察組， 既往研究中接受常規(guī)CRT 心衰患者75 例［11］作為對(duì)照組。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急/慢性心力衰竭治療指南》， 慢性心衰經(jīng)最佳藥物治療3 個(gè)月后美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)仍≥Ⅱ級(jí)，且QRS 波寬≥120 ms，或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%；②簽署CRT 手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟瓣膜置換史；②惡性腫瘤病史；③冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史；④近3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心、腦血管事件；⑤嚴(yán)重肝、腎功能損害；⑥肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑦隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)獲取困難。

1.2 DD 指導(dǎo)下CRT 植入術(shù)

局部麻醉下行左鎖骨下靜脈穿刺，引入導(dǎo)絲置鞘，皮下制作CRT 囊袋并充分止血，置入冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)， 逆行DSA 造影顯示冠狀靜脈各分支情況；根據(jù)Vardas 等［12］分類(lèi)描述左心室心肌節(jié)段，左前斜40°投射下根據(jù)各分支情況， 優(yōu)先將冠狀靜脈前側(cè)壁分支作為靶靜脈，另在右前斜30°投影下，將電極優(yōu)先植于左心室基底部； 調(diào)整心室電極參數(shù)（閾值、感知及阻抗），使無(wú)膈神經(jīng)刺激，冠狀靜脈導(dǎo)引系統(tǒng)撤出，左心室電極位置穩(wěn)定；根據(jù)左心室電極最終植入位置，多角度投影下將DD 作為參考，取DD 最大值作為最終右心室電極植入位置（心尖部或室間隔部），各參數(shù)理想后固定右心室電極；慣例植入右心房電極導(dǎo)線(xiàn)， 各參數(shù)理想后連接起搏電極，起搏器正常工作并植入于皮下囊袋，分層縫合皮膚傷口。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

分析兩組患者術(shù)前一般資料如年齡、 性別、心電圖（ECG）、NYHA 分級(jí)、6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）距離、心臟彩色超聲、口服藥物、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心房顫動(dòng)）及術(shù)后CRT 影像資料，術(shù)后6 個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)心臟彩色超聲、ECG、NYHA 分級(jí)、6MWT 距離等資料，以及隨訪(fǎng)期間因心衰再入院次數(shù)、全因病死例數(shù)。

術(shù)后CRT 影像資料獲?。憾S影像上用游標(biāo)卡尺測(cè)量正位時(shí)心臟橫徑（L），分別在正位、左前斜位、右前斜位時(shí)測(cè)得DD 并取最大值，計(jì)算DD 與L比（DD/L）［11］；記錄左前斜40°、右前斜30°投影下左心室和右心室電極植入位置［12-13］。參照《心血管系統(tǒng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)》和meta 分析療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［14］，CRT臨床效果分為顯效應(yīng)答（術(shù)后6 個(gè)月ΔNYHA 分級(jí)≥＋2 級(jí)或ΔLVEF≥＋14.5%）、有效應(yīng)答（NYHA 分級(jí)≥＋1級(jí)或LVEF≥＋5%）和無(wú)應(yīng)答（NYHA 分級(jí)＜＋1 級(jí)或LVEF＜＋5%）。 總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)差異比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示， 采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線(xiàn)資料， 除觀察組DD、DD/L 水平較對(duì)照組明顯升高外，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 觀察組患者CRT 應(yīng)答總有效率略高于對(duì)照組（94.1% 對(duì)89.3%，P=0.721），CRT 應(yīng)答顯效率顯著高于對(duì)照組（29.4%對(duì)9.3%，P=0.007）。觀察組、對(duì)照組患者隨訪(fǎng)期因心衰再入院次數(shù)分別為2 次、13次，全因病死例數(shù)分別為0 例、5 例。 觀察組未見(jiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

兩組患者術(shù)后投影下左右心室電極位置分布情況見(jiàn)表3。 觀察組左心室電極在右前斜30°投影下， 植入基底部位比例明顯高于對(duì)照組（70.0%對(duì)18.0%，P＜0.05），且在左前斜40°投影下，植入前外側(cè)壁部位比例明顯高于對(duì)照組（46.7%對(duì)19.7%，P=0.007）。

右心室心尖部起搏右心室時(shí)，前外側(cè)壁（左前斜40°）與外側(cè)壁DD/L 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前外側(cè)壁與后外側(cè)壁DD、DD/L 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)檢驗(yàn)顯示3 部分間DD、DD/L 差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002，P＜0.001）；基底部（右前斜30°）與中部比較，DD、DD/L 差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（59.59±8.40 ） mm 對(duì)（47.69±10.25） mm，P＜0.001；（0.56±0.08）%對(duì)（0.46±0.10）%，P＜0.001］；中部與心尖部比較，DD、DD/L 差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（47.69±10.25） mm 對(duì)（35.16±9.32） mm，P＜0.001；（0.46±0.10）%對(duì)（0.32±0.08）%，P＜0.001］，見(jiàn)圖1。右心室室間隔中部起搏右心室時(shí)，后外側(cè)壁（左前斜40°） 與外側(cè)壁DD、DD/L 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.953，P=0.962）；后外側(cè)壁與后側(cè)壁比較，DD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（51.29±7.90） mm 對(duì)（35.76±10.79） mm，P=0.046］。

表1 兩者患者基線(xiàn)資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較 n（%）

表3 兩組患者左右心室電極位置 n（對(duì)照組/觀察組）

圖1 69 例右心室電極位于心尖部患者左心室電極在左前斜40°時(shí)不同位置測(cè)得的DD、DD/L

3 討論

近年藥物治療心衰效果取得了長(zhǎng)足提高，但仍有12.8%患者因心衰住院治療［15-16］。 對(duì)于這些患者，行CRT 大多有益。 本研究結(jié)果表明，觀察組更高的CRT 應(yīng)答率與更高的DD、DD/L 水平明顯相關(guān)，且DD 越大，CRT 效果越佳。

過(guò)去認(rèn)為L(zhǎng)V 導(dǎo)聯(lián)最常置于冠狀靜脈竇的基底、外側(cè)或后外側(cè)側(cè)支［4］。 于海波等［17］研究報(bào)道，相對(duì)于植入前側(cè)壁，左心室側(cè)壁或后側(cè)壁植入左心室電極臨床效果更佳。 Algazzar 等［18］研究認(rèn)為冠狀靜脈竇后外側(cè)支是最好的植入部位選擇。一些研究表明非心尖RV 導(dǎo)聯(lián)位置起搏， 可獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)效果［18-20］，在左心室逆向重構(gòu) 方面沒(méi)有差別［18，21-22］。有關(guān)RV 導(dǎo)聯(lián)位置的臨床結(jié)果數(shù)據(jù)也相互矛盾，尤其是缺乏遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)［23-26］。可見(jiàn)，CRT 左右心室電極植入最佳位置存在較大爭(zhēng)議。 這可能是由于這些研究?jī)H考慮單一電極不同植入位置。 目前尚無(wú)研究數(shù)據(jù)可檢驗(yàn)特定的RV 和LV 導(dǎo)聯(lián)位置組合是否會(huì)影響臨床結(jié)果。 右心室心尖部起搏右心室、LV 電極植入側(cè)壁-基底部或前外側(cè)-基底部時(shí)產(chǎn)生的DD 更大，右心室室間隔部位起搏右心室、LV 電極植入后外側(cè)時(shí)獲得的左右心室DD 可能更大［9-10］。本研究結(jié)果顯示， 右心室心尖部起搏右心室時(shí)前外側(cè)-基底部位置應(yīng)是左心室電極植入首選位置， 前外側(cè)-中部可為次要選擇； 右心室電極位于中位間隔時(shí)，后外側(cè)-基底部可獲得更大的DD。 Algazzar 等［18］研究還顯示，LV 電極位于外側(cè)壁時(shí)，RV 電極位于心尖部或中位間隔， 起搏效應(yīng)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Heist 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，接受常規(guī)CRT 治療患者側(cè)位X 線(xiàn)片上測(cè)得的DD 較長(zhǎng)，而不是在前后位，這與患者血流動(dòng)力學(xué)急性改善有關(guān)。

本研究以最大化DD 水平指導(dǎo)CRT 手術(shù)植入，植入過(guò)程中可獲得最大DD， 同樣也可取得最大DD/L。Clementy 等［9］研究顯示，預(yù)測(cè)CRT 應(yīng)答的DD/L 最佳臨界值為≥0.53（靈敏度83%，特異度75%，曲線(xiàn)下面積0.84，P=0.000 2），患者因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低70%（P=0.004）；認(rèn)為DD 是預(yù)測(cè)6 個(gè)月后CRT 療效的最佳獨(dú)立指標(biāo)。 一些前瞻性研究聚焦于左心室電極植于心肌無(wú)瘢痕的最晚機(jī)械收縮部位， 但仍有部分患者對(duì)雙心室起搏的CRT 無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答率低［5-7］，這可能與患者獲得的DD 和DD/L 較小相關(guān)。

本研究觀察組患者術(shù)后隨訪(fǎng)期間未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，再入院率和全因病死率均顯著低于對(duì)照組。 可見(jiàn)在左心室電極固定后調(diào)整右心室電極植入部位，以獲得最大間距導(dǎo)引CRT，是一種操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全性較高、可重復(fù)的方法，有助于在基層醫(yī)療中心應(yīng)用。 針對(duì)因各種原因常規(guī)心室起搏患者對(duì)CRT 無(wú)應(yīng)答，可考慮單獨(dú)行左心室起搏。 此外，更多起搏配置如四極電極， 已在臨床實(shí)踐中應(yīng)用［28］。CRT 實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，LV 電極定位通常需考慮冠狀靜脈解剖情況如管腔是否閉塞，是否引起膈肌刺激等， 且在定位RV 電極時(shí)要確保除顫功能不會(huì)受到影響。 本研究主要局限在于觀察組樣本量及右心室電極位于室間隔中部病例相對(duì)較少，未及評(píng)估右心室電極位于高位間隔對(duì)CRT 應(yīng)答的影響。

總之， 本研究結(jié)果顯示DD 指導(dǎo)CRT 安全性高，可提高CRT 總體應(yīng)答率。未來(lái)結(jié)合影像學(xué)和3D打印技術(shù)有助于進(jìn)一步提高CRT 總體應(yīng)答率，有待進(jìn)一步深入研究。