卓 軍， 王 琳， 趙中慶， 董 燕， 張 翔， 宋國紅

顱內(nèi)動脈瘤破裂是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，患者病死率高［1］。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療與傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)相比，具有微創(chuàng)、安全、有效且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床部分顱內(nèi)動脈瘤首選手術(shù)方式［2］。 目前DSA 造影是顱內(nèi)動脈瘤診斷和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，但在評估顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞效果上有一定局限性。雙容積重建（dual volume reconstruction，DVRT）技術(shù)功能更加完善，不僅具有2D-DSA 優(yōu)勢， 還可分辨顱內(nèi)動脈瘤三維形態(tài)與空間關(guān)系，多角度觀察動脈瘤及周圍解剖［5］，是目前評估介入栓塞程度最有效的重要方法之一［6］。 本研究旨在探討DVRT 技術(shù)在評估顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)栓塞效果中的作用及其對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2019 年10 月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用介入栓塞術(shù)治療的112 例顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料， 其中12 例為多發(fā)動脈瘤， 合計127 枚動脈瘤。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)評估組和DVRT 評估組，每組56 例。 常規(guī)評估組以常規(guī)方法評估栓塞效果，男17 例，女39 例，平均年齡56.5（34～72）歲；DVRT 評估組以DVRT 技術(shù)評估栓塞效果， 男16 例， 女40 例， 平均年齡53.8（31～78）歲。 術(shù)前兩組患者均接受CTA 檢查，明確責(zé)任動脈瘤大小、位置、形態(tài)等。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)所用設(shè)備包括Artis DSA機(jī)、Syngo X-Workplace 容積重建系統(tǒng)（德國Siemens公司）、Medrad MarkⅤ高壓注射器（美國Medrad 公司）、碘克沙醇對比劑（美國通用醫(yī)藥公司，碘含量為32 g/100 mL）。

1.2 介入栓塞術(shù)

常規(guī)評估組：全身麻醉下采用Seldinger 技術(shù)行股動脈插管，導(dǎo)管分別置于左右頸內(nèi)動脈和左右椎動脈行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位全腦血管DSA 造影［對比劑流速：頸內(nèi)動脈4 mL/s，流量6 mL，壓力200 psi（1 psi=6.895 kPa）；椎動脈3 mL/s，流量5 mL，壓力200 psi］；確定責(zé)任動脈瘤位置后行3D-DSA 旋轉(zhuǎn)采集（所用程序為5S-DSA，對比劑流速3 mL/s，流量19.5 mL，X 線延時1.5 s），Syngo 工作站行3D 后處理；選取最佳治療角度充分暴露動脈瘤瘤體、瘤頸后，行血管內(nèi)介入栓塞（13 例寬頸動脈瘤予以支架輔助彈簧圈栓塞）， 根據(jù)Raymond 分級栓塞標(biāo)準(zhǔn)評估為致密栓塞后結(jié)束手術(shù)。

DVRT 評估組：介入栓塞術(shù)同常規(guī)評估組，栓塞后根據(jù)Raymond 分級栓塞標(biāo)準(zhǔn)評估為致密栓塞后行3D-DSA 采集， 通過Syngo X-Workplace 系統(tǒng)行DVRT 評估栓塞效果（瘤頸無對比劑滲入為致密栓塞，瘤頸或瘤體有對比劑滲入為非致密栓塞）；對非致密栓塞，繼續(xù)介入干預(yù)直至DVRT 評估為致密栓塞后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

觀察兩組患者基線資料，術(shù)中對比劑用量、X 線暴露劑量及手術(shù)費(fèi)用等情況。 術(shù)后患者若有癥狀即行CT 檢查， 有蛛網(wǎng)膜下腔出血且出血位置與所栓塞動脈瘤部位吻合定義為栓塞后出血復(fù)發(fā)，其例數(shù)所占樣本量比例為出血復(fù)發(fā)率。 術(shù)后3 個月復(fù)查全腦血管DSA，觀察腦梗死、血栓形成、動脈瘤復(fù)發(fā)情況。 術(shù)后腦梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過程中出現(xiàn)肢體或相應(yīng)腦動脈分支功能區(qū)障礙， 或造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)部分血管分支閉塞。 術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)以3D-DSA DVRT 為診斷依據(jù)，分為3 級：完全栓塞，指無對比劑充盈動脈瘤；瘤頸殘留，指對比劑只充盈瘤頸部；瘤腔殘留，指對比劑通過瘤頸充盈瘤腔，瘤頸和瘤腔均顯影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DVRT 評估組和常規(guī)評估組患者性別、年齡、伴血壓病、伴動脈硬化、動脈瘤位置和大小等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 術(shù)后觀察顯示，DVRT 評估組未出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)，常規(guī)評估組出血復(fù)發(fā)率為5.36%（3/56）（P＜0.05）。 兩組患者術(shù)中對比劑用量、X 線劑量及手術(shù)費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 見表2。 術(shù)后3 個月全腦血管DSA 復(fù)查顯示，DVRT 評估組患者動脈瘤復(fù)發(fā)、血栓形成、腦梗死概率明顯低于常規(guī)評估組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)因其有效、微創(chuàng)、安全，已在臨床廣泛應(yīng)用［7］，但栓塞術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生，出血復(fù)發(fā)常見，其很大程度上取決于術(shù)中是否完成致密栓塞。 有研究發(fā)現(xiàn)不完全栓塞的出血復(fù)發(fā)率為7.41%， 而完全致密栓塞的出血復(fù)發(fā)率僅為0.28%［8］。 本組結(jié)果與之相符：術(shù)后DVRT 評估組未出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)， 常規(guī)評估組出血復(fù)發(fā)率為5.36%（3/56）。 因此術(shù)中如何應(yīng)用DVRT 技術(shù)有效評估栓塞效果， 成為控制術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。 本研究中DVRT 評估組均以DVRT 技術(shù)對栓塞程度進(jìn)行評估，方法簡單有效，3 min 便對栓塞致密程度作出有效評估，且無創(chuàng)傷、安全有效。 DVRT 評估組患者未發(fā)生出血復(fù)發(fā)也有力證實該技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中的價值。 雖然DVRT 技術(shù)相比于多角度2D-DSA 評估栓塞致密程度會使對比劑用量微小增加，但并未增加手術(shù)費(fèi)用。

表1 兩組患者基線資料比較 n

表2 兩組患者對比劑用量、X 線劑量、手術(shù)費(fèi)用比較±s

表2 兩組患者對比劑用量、X 線劑量、手術(shù)費(fèi)用比較±s

組別 對比劑用量/mL X 線劑量/mGy 手術(shù)費(fèi)用/元DVRT 評估組（n=56）124.76±6.04 853.23±75.93 95 818.32±7 059.11常規(guī)評估組（n=56）123.54±14.55 875.27±62.32 98 229.48±6 819.97 t 值 0.338 2.335 0.034 P 值 0.562 0.129 0.855

表3 兩組患者術(shù)后3 個月隨訪結(jié)果對比 n（%）

DVRT 屬于醫(yī)學(xué)圖像融合技術(shù)范疇， 醫(yī)學(xué)圖像融合技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床有效地提升了醫(yī)學(xué)影像診斷水平， 在醫(yī)藥信息研究領(lǐng)域受到越來越多關(guān)注［9］。Siemens 公司DVRT 技術(shù)1 次采集2 次重建， 第1次重建是可顯示顱內(nèi)血管信息的Sub 圖像，第2 次重建是可清晰顯示顱骨、彈簧圈、支架等非血管信息的Mask 圖像，DVRT 即為Sub+Mask 2 個圖像信息相互重疊同時顯示，可提供豐富的解剖信息（如血管、顱骨、彈簧圈、對比劑等）。 DVRT 技術(shù)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)2D-DSA 和常規(guī)3D-DSA 重建技術(shù)存在的缺點(diǎn)。 單次2D-DSA 只能在單一角度對栓塞程度進(jìn)行評估，2D-DSA 減影過程中會由于蒙片、彈簧圈與顱骨間相互干擾而產(chǎn)生偽影，并使植入彈簧圈的動脈瘤不能在容積中顯示，一定程度上影響對動脈瘤栓塞效果的評估；3D-DSA 重建只能單純觀察血管或彈簧圈信息，無法使兩者進(jìn)行有效對比，因此兩者均無法準(zhǔn)確判斷動脈瘤頸部與彈簧圈的關(guān)系，不能直觀有效地評估栓塞效果［10］。 應(yīng)用DVRT 雙容積融合技術(shù)的特殊處理方式，能夠?qū)崿F(xiàn)組織及彈簧圈影像的單獨(dú)顯示或融合顯示［11］。 可依據(jù)圖像中瘤頸處和瘤體內(nèi)無對比劑信息評估為致密栓塞（圖1①），也可依據(jù)圖像中瘤頸處有對比劑信息評估為非致密栓塞（圖1②）。 由于人眼對彩色圖像分辨能力是灰度圖像的數(shù)千倍，對融合圖像采用偽彩色顯示可大大提高觀察者對圖像特征的識別能力［12］，便于區(qū)分不同解剖學(xué)組織如顱骨和血管的位置關(guān)系（圖1③），尤其是對比劑滲入彈簧圈的非致密栓塞（圖1④）。

DVRT 技術(shù)可多角度同時觀察栓塞后的血管3D 圖像和彈簧圈3D 圖像的位置關(guān)系，且不受彈簧圈放射狀偽影的影響［13］，可清晰顯示動脈瘤栓塞后的瘤體、瘤頸等；對因非致密栓塞造成的對比劑流入動脈瘤殘腔靈敏度特別高（血管和彈簧圈在融合后被賦予不同顏色）。 由于DVRT 的多樣性，對于不能明確評估栓塞程度的患者（圖1⑤），可選擇其他顯示模式如透明模式評估栓塞程度（圖1⑥），即刻識別非致密栓塞，降低因非致密栓塞造成的動脈瘤復(fù)發(fā)、血栓形成、腦梗死等術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 DVRT 評估顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)栓塞效果影像

綜上所述，DVRT 技術(shù)可有效評估顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)栓塞程度，對手術(shù)策略選擇起到積極指導(dǎo)作用，并有助于提高致密栓塞成功率，有效降低因非致密栓塞造成的動脈瘤復(fù)發(fā)、腦梗死、血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 提高患者預(yù)后和生存周期。DVRT 技術(shù)臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為評估顱內(nèi)動脈瘤栓塞效果和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。