張立元 張小康 剡 銳 常鵬程 景鎖世 楊 捷

1.蘭 州大學第一醫(yī)院泌尿二科（甘肅蘭州 730000）；2. 蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū)泌尿男科（甘肅蘭州 730000）

精索靜脈曲張是青年男性不育的常見臨床病因，其中以左側最為好發(fā)，雙側也較為常見[1]。 腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈結扎術是目前最常用的術式， 能夠清晰辨認精索動靜脈，保留精索內(nèi)動脈，減少術后睪丸萎縮的并發(fā)癥[2]。 顯微鏡下精索靜脈結扎術的術后并發(fā)癥及復發(fā)率最低， 目前已成為眾多醫(yī)院治療精索靜脈曲張的標準手術方式。 對于雙側精索靜脈曲張的手術治療，因腹腔鏡較顯微鏡手術時間明顯短，且術后并發(fā)癥及復發(fā)率也并不高，因此，部分臨床醫(yī)師仍堅持對雙側精索靜脈曲張行腹腔鏡下精索靜脈選擇性結扎術[3]。 本研究通過比較我院腹腔鏡與顯微鏡下雙側精索靜脈結扎手術治療前后的患者精液質(zhì)量改善情況及并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率、配偶懷孕率，總結其優(yōu)缺點及探討雙側精索靜脈曲張的最佳手術方式。

資料與方法

一、臨床資料

臨床資料為我院2012 年12 月至2018 年12 月收治的342 例雙側精索靜脈曲張合并不育或精液質(zhì)量異?；颊叩牟v資料。 精索靜脈曲張診斷參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的標準[4]。 患者自愿選擇術式， 根據(jù)手術方式分為腹腔鏡精索靜脈高位選擇性結扎術（經(jīng)腹腔入路） 組和顯微鏡精索靜脈低位結扎術（外環(huán)口下入路）組，腹腔鏡組252 例，年齡20～41 歲，平均年齡（29.0±8.8）歲，依據(jù)體格檢查及彩超檢查結果，較嚴重一側的精索靜脈曲張程度：Ⅱ度141 例、Ⅲ度111 例。 顯微鏡組90 例，年齡21～39 歲，平均年齡（28.7±7.0）歲，較嚴重一側曲張程度：Ⅱ度57 例、Ⅲ度33 例。兩組患者的年齡、精索靜脈曲張程度及術前精液參數(shù)質(zhì)量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。 所有患者術前均至少化驗精液3 次以上，術后隨訪12 月。

二、研究方法

回顧性分析收集的臨床資料及隨訪情況， 比較腹腔鏡組與顯微鏡組患者的精液質(zhì)量改善情況、 手術時間、術后配偶懷孕率、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

三、手術方法

（一）腹腔鏡高選擇性精索靜脈結扎術

患者取平臥位，喉罩全麻，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。 取頭低腳高30°仰臥位，于臍左側緣縱行切開皮膚約1cm，使用巾鉗提起腹壁，氣腹針穿刺建立氣腹，腹腔內(nèi)壓力12～14mmHg， 置入10mmTrocar 后進入腹腔鏡觀察（部分患者使用小兒腹腔鏡，置入5mmTrocar觀察孔），腹腔鏡監(jiān)視下，分別于兩側胸骨旁線與臍水平線交點下1cm 處、 兩側髂前上棘連線與左側腹直肌外緣交點處穿刺置入5mm、5mm、10mmTrocar （圖1）。調(diào)整床位向右側傾斜30°， 置入相應腹腔鏡手術器械，行左側精索靜脈結扎，于內(nèi)環(huán)處可見精索及輸精管，距內(nèi)環(huán)口上方約3cm 處剪開側腹膜， 仔細辨認并游離精索靜脈（2～4 根不等），保護睪丸動脈及淋巴管（圖2）。睪丸動脈多行走在精索靜脈叢中間， 仔細分離發(fā)現(xiàn)睪丸動脈多有搏動、呈稍迂曲或彎曲狀、管壁較厚、顏色深紅； 細小透亮的管道為淋巴管。 將精索靜脈用Hem-o-lock 夾夾閉后離斷，用4-0 可吸收線間斷或連續(xù)縫合切開的側腹膜。 同法處理右側。 術畢后，皮膚切口以0.375%羅哌卡因局部阻滯麻醉，以減輕術后疼痛。

圖1 雙側精索靜脈曲張手術Trocar 位置

圖2 術中游離并結扎精索靜脈，保留睪丸動脈、淋巴管

（二）顯微鏡外環(huán)口下精索靜脈結扎術

患者取平臥位，喉罩全麻或硬脊膜外麻醉，取外環(huán)口下斜切口，長約2～3cm，切開皮膚，用單極電刀（功率30w）將皮下脂肪組織切開，用組織剪分離深筋膜，充分暴露并將精索提出至切口外，對其解剖分離至陰囊，向切口外擠出睪丸，于10 倍顯微鏡下結扎曲張的引帶靜脈，睪丸陰囊復位。用精索鉗將精索提出切口上方并于精索后方置入寬約1cm 橡皮條牽拉固定，在顯微鏡下，用單極電刀（功率10w）分離切開精索外筋膜、提睪肌和精索內(nèi)筋膜， 將精索外筋膜和提睪肌分離至內(nèi)側和外側，對擴張的提睪肌靜脈進行結扎，將輸精管及其動靜脈鈍性分離后在其前方置一寬約1cm 的橡皮條使其與精索內(nèi)靜脈、 睪丸動脈及其淋巴管分隔開，于10 倍顯微鏡下仔細分離顯露清楚睪丸動脈及淋巴管并分別予以保護，依次逐一結扎精索內(nèi)靜脈。術中應注意輕柔操作，避免損傷睪丸動脈、淋巴管和神經(jīng)。 最后檢查無精索內(nèi)靜脈漏扎及出血后，還納精索，依次縫合提睪肌及精索外筋膜， 縫合皮下組織及皮膚， 關閉切口。 切口用0.375%羅哌卡因局部浸潤麻醉，減輕術后疼痛，見圖3。

圖3 顯微鏡外環(huán)口下精索靜脈結扎術

四、觀察指標

兩組患者手術前與手術后第12 月的精子濃度、前向運動精子百分率、精子活動率、精子畸形率及術后復發(fā)率、配偶懷孕率及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理， 計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者手術前后的精子質(zhì)量比較

兩組患者術后第12 月的精子濃度、前向運動精子百分率、精子活動率均較手術治療前有顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；顯微鏡組與腹腔鏡組精子濃度、前向運動精子百分率、精子活動率改善，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 手術后患者的精子質(zhì)量比較

二、兩組患者的手術時間、配偶懷孕情況及術后復發(fā)、并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組的手術時間顯著短于顯微鏡組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；顯微鏡組術后配偶懷孕率比腹腔鏡組高，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；顯微鏡組術后復發(fā)率低于腹腔鏡鏡組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯微鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

討 論

精索靜脈曲張是導致男性不育的較常見臨床病因，其發(fā)病率約為10%～15%[5]。 隨著國家二胎政策的全面實施， 目前精索靜脈曲張不育患者的就診率明顯升高。 精索靜脈曲張致不育或精液質(zhì)量異常的治療方式是通過手術結扎精索靜脈，解除靜脈血液淤滯，消除睪丸生精功能的繼續(xù)損害[6]。 依據(jù)不同高低位的精索靜脈結扎方式， 臨床手術治療主要分為開放性經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結扎術、 腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結扎術、 顯微鏡腹股溝或腹股溝外環(huán)口下精索靜脈低位結扎術[7-8]。 腹腔鏡精索靜脈結扎早期階段術式同開放手術類似， 多為非選擇性集束結扎精索內(nèi)靜脈及睪丸動脈、淋巴管及神經(jīng)，復發(fā)率及并發(fā)癥較高。男性睪丸有3支供應動脈， 其中精索內(nèi)睪丸動脈直徑約為輸精管動脈與提睪肌動脈直徑之和， 精索內(nèi)睪丸動脈為睪丸最主要的供應動脈， 非選擇性集束結扎不僅具有導致睪丸萎縮的風險性， 而且可能使睪丸供血不足出現(xiàn)缺血缺氧環(huán)境，影響精子質(zhì)量改善[9]。 依據(jù)其術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率， 大量研究表明經(jīng)腹腔鏡選擇性高位精索靜脈結扎術和顯微鏡下選擇性精索靜脈低位結扎術較開放手術的術后并發(fā)癥、 復發(fā)及術后配偶懷孕率改善明顯， 故顯微鏡與腹腔鏡精索靜脈結扎術成為目前常用的治療精索靜脈曲張的手術方式， 二者均能夠清晰辨認精索動脈、靜脈，保留睪丸動脈，減少術后睪丸萎縮并發(fā)癥[10-11]。

表2 兩組手術時間、懷孕率、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本文研究結果發(fā)現(xiàn)兩組患者術后的精子濃度、前向運動精子百分率、 精子活動率均較手術治療前有顯著改善。 顯微鏡組改善效果比腹腔鏡組更為明顯，但二者相比無顯著性差異。 因腹腔鏡也能達到顯微鏡的術中放大效果，能夠精細有效保護睪丸動脈及淋巴管，故本文統(tǒng)計的兩組術后并發(fā)癥相比無明顯差異。 可見腹腔鏡下精索靜脈高位選擇性結扎術和顯微鏡下精索靜脈低位結扎術均可有效改善精子質(zhì)量。 本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術后復發(fā)率（2.4%）較顯微鏡組（0%）高，由于顯微鏡組在較低的位置更加徹底結扎了所有曲張的精索靜脈，故術后精索靜脈曲張復發(fā)率明顯降低[12-13]。 術后配偶懷孕率，兩組比較也無顯著性差異。

雖然目前國內(nèi)外文獻推薦顯微鏡精索靜脈結扎術為治療精索靜脈曲張的“金標準”，但受顯微外科較高的技術要求和昂貴的設備等因素影響， 目前國內(nèi)開展尚不廣泛， 基層醫(yī)院開展較少。 對于雙側精索靜脈曲張， 顯微鏡下精索靜脈低位結扎比腹腔鏡手術時間長約2 倍，術中需要結扎的精索靜脈的分支數(shù)量太多，分離動脈、淋巴管時易損傷動脈、淋巴管，對手術醫(yī)生顯微鏡下打結技術以及耐心相對要求極高，如打結不緊可能導致線滑脫，出現(xiàn)術后陰囊血腫可能；另外因其手術時間長，手術精細化要求更高。 腹腔鏡下選擇性精索靜脈高位結扎術已成為縣級及以上醫(yī)院泌尿外科的常規(guī)手術，較為成熟，易于開展，且其手術操作更簡單、手術時間明顯較短、術后恢復快，但其術后復發(fā)率相對較高。

綜上所述， 腹腔鏡高選擇性精索靜脈結扎術與顯微鏡精索靜脈結扎術均可有效改善精索靜脈曲張患者的精子質(zhì)量。 對于雙側精索靜脈曲張，腹腔鏡選擇性精索靜脈結扎術與顯微鏡各有其相應的優(yōu)勢， 腹腔鏡下手術操作更簡單、手術時間明顯較短、術后并發(fā)癥低，且恢復快， 能夠達到顯微鏡精索靜脈結扎術在改善精子質(zhì)量、配偶懷孕率方面的同樣治療效果。