闞婷婷，孫慧敏，周敏林，章海濤

眾所周知，終末期腎臟病不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，而且?guī)韲?yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2011年衛(wèi)生部頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》中指出：“增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)到家庭和社區(qū)，更加注重病人的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域”[1]。延續(xù)護(hù)理是以促進(jìn)病人疾病康復(fù)和改善其生存質(zhì)量為宗旨的一種護(hù)理方式，是指病人在不同健康照顧機(jī)構(gòu)或健康照顧場所間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)能獲得連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的健康護(hù)理服務(wù)[2-3]。有研究結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效保證病人出院后得到持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，促進(jìn)其早日康復(fù)、降低醫(yī)療成本和再住院率[4]。目前, 病人出院后的門診隨訪工作一直是臨床護(hù)理研究觀察重點(diǎn), 延續(xù)護(hù)理是保證病人完全康復(fù)和提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。為了對(duì)慢性病病人出院后門診隨訪進(jìn)行規(guī)范管理并且提高臨床試驗(yàn)病人的依從性, 我科國家腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心在2014年隊(duì)列研究病人門診隨訪中設(shè)立專職研究護(hù)士，并且加強(qiáng)過程控制，盡早發(fā)現(xiàn)各種可能影響病人病情或隨訪的因素，采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù),通過幾年實(shí)踐取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 運(yùn)用便利抽樣法選取2018年1月—2018年6月在我科行腎活檢的600例隊(duì)列病人為研究對(duì)象，其中男327例,女273例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腎活檢明確診斷為慢性腎臟疾病，病情需要定期隨訪；②無其他精神疾病及合并癥；③明確表示愿意在本院進(jìn)行隨訪。出院后每4個(gè)月內(nèi)隨訪1次，連續(xù)隨訪3次以上。

1.2 研究方法

1.2.1 流程改造 傳統(tǒng)出院護(hù)理工作模式中缺乏病房與門診交接，為此我科門診建立受試者接待室，設(shè)置專職研究護(hù)士，病人出院前1 d由病房醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)病情預(yù)約至相應(yīng)隊(duì)列門診隨訪，并以書面形式向門診專職研究護(hù)士進(jìn)行交接，研究護(hù)士根據(jù)交接單向病人交代門診第一次隨訪注意事項(xiàng)，如提前幾天做檢查、如何留取血尿標(biāo)本、如何掛號(hào)等，并留取“400”免費(fèi)電話及微信號(hào)，方便病人有特殊情況及時(shí)聯(lián)系。研究護(hù)士根據(jù)隊(duì)列病人預(yù)約的專病門診時(shí)間提前1周進(jìn)行電話提醒，期間可根據(jù)病人反饋的不同情況采取針對(duì)性的隨訪，并做好詳細(xì)登記，及時(shí)總結(jié)反饋。

1.2.2 建立控制監(jiān)測組織體系 隊(duì)列病人門診隨訪期間的過程控制管理結(jié)構(gòu)為護(hù)士長、質(zhì)量控制員、專職研究護(hù)士。質(zhì)量控制護(hù)士每月采取單項(xiàng)檢查與隨機(jī)病人抽查的形式，通過訪問病人和家人，查看預(yù)約到達(dá)率等對(duì)隊(duì)列門診隨訪工作實(shí)行全方位全過程的監(jiān)控，每周召開隊(duì)列會(huì)議，及時(shí)討論、分析護(hù)理問題，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于存在的問題及早采取干預(yù)措施，護(hù)士長每月抽查病人滿意度測評(píng)，并與隊(duì)列醫(yī)生交流了解控制信息，動(dòng)態(tài)知曉病人的自我效能，掌握各類病人的遵醫(yī)行為，動(dòng)態(tài)了解病人隨訪期間護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 設(shè)立環(huán)節(jié)控制點(diǎn)

1.2.3.1 流程改造后組織分工環(huán)節(jié)控制點(diǎn) ①設(shè)立受試者接待室，出院隊(duì)列病人的隨訪由專人負(fù)責(zé)；②成立專病門診宣教小組形式并設(shè)立小組長；③隨訪滿意度測評(píng)由質(zhì)量控制護(hù)士負(fù)責(zé)；④出院病人隨訪失約由研究護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.3.2 健康教育環(huán)節(jié)控制點(diǎn) ①設(shè)計(jì)慢性腎臟病健康宣教流程圖；②制作慢性腎臟病健康教育評(píng)價(jià)表格；③設(shè)立慢性腎臟病健康宣教考核具體標(biāo)準(zhǔn)；④制定慢性腎臟病病人知識(shí)掌握情況調(diào)查表。

1.2.3.3 隨訪信息環(huán)節(jié)控制點(diǎn) ①設(shè)立隨訪信息系統(tǒng)管理員；②設(shè)立各專病預(yù)約隨訪報(bào)表管理員③設(shè)立隨訪質(zhì)量控制管理員。

1.2.3.4 行為規(guī)范環(huán)節(jié)控制點(diǎn) ①規(guī)范隊(duì)列專病門診醫(yī)務(wù)人員出診管理；②規(guī)范門診專病預(yù)約診療工作流程；③規(guī)范隊(duì)列專病門診實(shí)名制預(yù)約制度；④規(guī)范隊(duì)列專病預(yù)約診療信息化管理流程

1.2.4 健康教育的過程管理

1.2.4.1 專職評(píng)估 由研究護(hù)士詢問并登記病人在隨訪期間的飲食、服藥情況及病情自我管理等方面的執(zhí)行情況，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，讓隊(duì)列病人與家屬認(rèn)真填寫疾病知識(shí)掌握情況調(diào)查表和慢性病管理自我效能量表，研究護(hù)士根據(jù)評(píng)估分析病人在疾病管理方面存在的共性問題，對(duì)前后2次門診隨訪進(jìn)行比較后提供新的護(hù)理措施并制定成健康處方。

1.2.4.2 專職宣教 在隊(duì)列病人侯診期間由專職宣教護(hù)士根據(jù)病人在疾病共性管理方面存在的問題對(duì)其實(shí)施慢性腎臟病病人的健康指導(dǎo)，經(jīng)過健康教育，病人增加了對(duì)疾病基礎(chǔ)的知識(shí)認(rèn)識(shí)，提升了自我防護(hù)意識(shí)，使得病人能夠積極地參與到治療中[6-7]。

1.2.4.3 個(gè)體化指導(dǎo) 病人就診結(jié)束后隊(duì)列專病醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間，研究護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約確認(rèn)并根據(jù)健康處方進(jìn)行逐項(xiàng)解讀后交待相關(guān)事項(xiàng)。在護(hù)理過程中給予病人足夠的支持與耐心指導(dǎo)，與病人家屬溝通時(shí)應(yīng)當(dāng)注意方式方法，根據(jù)不同病人的需求給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)[8]。個(gè)體化健康教育的優(yōu)點(diǎn)就是能夠根據(jù)病人在不同時(shí)期疾病特點(diǎn)和面對(duì)的護(hù)理問題進(jìn)行個(gè)性化、更具針對(duì)性的健康指導(dǎo)，進(jìn)一步加強(qiáng)病人對(duì)疾病本身以及治療方式的了解，使病人及其家屬能夠積極參與到疾病的自我管理和控制中[9]。

1.2.4.4 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)等多形式隨訪 互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)溝通打破了傳統(tǒng)健康教育受時(shí)間、地點(diǎn)的影響，使健康教育更方便直接，尤其是年輕的群體，更愿意接受這樣的交流方式。研究發(fā)現(xiàn)，通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)病人，提供個(gè)性化的飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)定期更新病人所需的健康教育資訊，病人的生活質(zhì)量會(huì)得到顯著提高[10]。因此，各隊(duì)列專病陸續(xù)開展電話、微信群等多形式隨訪，為更多的病人提供疾病與生活方面的指導(dǎo)。

1.3 研究工具

1.3.1 預(yù)約復(fù)診率、標(biāo)本留取正確率及滿意度調(diào)查 分別統(tǒng)計(jì)出院后1年內(nèi)隊(duì)列病人是否每次均按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)復(fù)診，能否正確留取血、尿標(biāo)本。自制滿意度調(diào)查問卷從預(yù)約流程、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、隊(duì)列專病健康宣教、隨訪服務(wù)方面進(jìn)行調(diào)查,每方面設(shè)有5個(gè)子項(xiàng)目，選擇4～5個(gè)項(xiàng)目的病人評(píng)價(jià)為滿意，3個(gè)項(xiàng)目的病人為較滿意，1～2個(gè)項(xiàng)目為不滿意。由質(zhì)控員發(fā)給病人填寫，調(diào)查前向病人解釋說明調(diào)查目的，均征得病人同意后發(fā)放問卷當(dāng)場收回，評(píng)價(jià)過程控制管理對(duì)隨訪質(zhì)量的效果影響。

1.3.2 疾病知識(shí)掌握情況調(diào)查問卷 根據(jù)病人情況自制疾病知識(shí)掌握情況調(diào)查表，評(píng)價(jià)病人對(duì)自身疾病知識(shí)的認(rèn)知。共涵蓋5項(xiàng)，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、用藥情況及并發(fā)癥觀察；問卷設(shè)計(jì)完成后請(qǐng)專家對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)5題，每題4分，總分100分，為單選題，<60分為沒有掌握，60～80分為基本掌握，>80分為掌握[11]。

1.3.3 慢性病管理自我效能量表 采用美國斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的慢性病管理自我效能量表，設(shè)有6個(gè)條目，每條目采用視圖模擬直線法進(jìn)行測量(1～10分)，1分為毫無信心，10分為完全有信心?？偟梅譃楦黜?xiàng)的總平均分。1～4項(xiàng)的平均分評(píng)價(jià)癥狀管理自我效能(管理疼痛、疲乏、情緒低落等癥狀的自信心)，5～6項(xiàng)的平均分評(píng)價(jià)疾病共性管理自我效能(如服藥依從性、營養(yǎng)狀況、限制鈉鹽等)[11]。

1.4 資料收集方法 由調(diào)查者發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，疾病知識(shí)掌握情況調(diào)查表、慢性病管理自我效能量表由研究對(duì)象在出院后的3次門診隨訪中單獨(dú)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫；未按預(yù)約復(fù)診的病人由調(diào)查者電話隨訪逐項(xiàng)閱讀后代為填寫。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施過程控制管理對(duì)出院隊(duì)列病人1年門診隨訪期間質(zhì)量分析 隨訪質(zhì)量結(jié)果顯示，本研究納入的600例隊(duì)列病人均堅(jiān)持1年隨訪以上，無流失現(xiàn)象，按時(shí)復(fù)診率從90%上升到95%;尿標(biāo)本留取正確率從89%上升到95%;血標(biāo)本留取正確率從93%上升到98.5%;滿意度從94.50%上升到99.17%;說明隨訪質(zhì)量有了明顯的改善，過程控制管理可提高隨訪質(zhì)量管理。

2.2 實(shí)施過程控制管理對(duì)出院隊(duì)列病人1年門診隨訪期間疾病知識(shí)掌握情況的比較 過程控制管理后病人飲食、活動(dòng)、自我監(jiān)測等方面均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 出院病人不同階段相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 單位：分

2.3 實(shí)施過程控制管理對(duì)隊(duì)列出院病人1年門診隨訪期間病人總體自我效能水平比較(見表2)

表2 出院病人不同階段總體自我效能水平比較 單位：分

3 討論

3.1 過程控制是推進(jìn)延續(xù)護(hù)理的有效管理模式 本研究結(jié)果顯示，在出院后首次隨訪中出現(xiàn)的問題最多，其中有3%的病人因未能正確留取尿標(biāo)本導(dǎo)致不能按時(shí)復(fù)診，3%病人因出現(xiàn)血標(biāo)本留取質(zhì)量問題而影響就診。根據(jù)伍麗霞等[12]報(bào)道，由于病人出院時(shí)心情激動(dòng)，又要辦理出院手續(xù)，很多事情等待處理，對(duì)于護(hù)士的出院指導(dǎo)，只有60%能記住，與本研究情況類似。而減少病人自留標(biāo)本的漏檢率，提高留取標(biāo)本的合格率，在臨床工作及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的推進(jìn)、提高病人整體滿意度及高醫(yī)療安全中顯得尤為重要[13-14]。本研究實(shí)施過程中通過建立控制監(jiān)測組織體系，設(shè)立環(huán)節(jié)控制點(diǎn)，這種過程質(zhì)量控制管理涵蓋了科室護(hù)士長、中級(jí)管理者，護(hù)理組長及護(hù)理人員，一起參與質(zhì)量控制、共同討論與分析，形成主人翁意識(shí)，培養(yǎng)了大家護(hù)理質(zhì)量管理意識(shí)和能力，從而有效地提高了護(hù)理質(zhì)量[15]，使不同階段病人的按時(shí)復(fù)診率從90%提高至95%，病人對(duì)隨訪質(zhì)量滿意度從94.50%提高至99.17%。而病人滿意度是結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果模式的核心要素[16]。

3.2 健康教育的過程管理是提高病人自我認(rèn)知的重要途徑 本研究結(jié)果顯示：病人出院后3個(gè)月首次隨訪時(shí)在用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測和并發(fā)癥觀察等方面的掌握情況均偏低，因此我們對(duì)于出院后隊(duì)列病人在門診隨訪1年期間將過程管理模式應(yīng)用于健康教育，在專病門診健康教育的每一環(huán)節(jié)實(shí)施了過程控制，入組600例隊(duì)列病人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)掌握情況在逐步提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊曉等[17]研究顯示：對(duì)出院后病人進(jìn)行臨床評(píng)估、心理疏導(dǎo)、檢查治療、演示指導(dǎo)和健康教育能有效提高病人對(duì)治療的依從性，與本研究觀點(diǎn)一致，這充分說明過程控制是滿足出院病人需求的基礎(chǔ)，它使醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不再僅局限在病人住院過程中，而是在為出院病人開展的延伸服務(wù)中的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施中進(jìn)行過程控制，并根據(jù)病人的疾病恢復(fù)情況給予有效指導(dǎo)，解答病人在隊(duì)列專病門診過程中的疑慮，同時(shí)給予病人心理支持，是提高病人自我認(rèn)知的重要途徑。

3.3 過程控制管理模式是提升病人對(duì)延續(xù)護(hù)理滿意度的重要手段 研究結(jié)果顯示：在實(shí)施過程控制管理后的不同階段病人的綜合滿意度持續(xù)提高，而病人的自我效能水平首次隨訪為(7.77±0.22)分，在1年的隨訪時(shí)已提高至(8.23±0.25)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也證明過程控制管理模式能促使護(hù)理人員準(zhǔn)確獲取病人在不同時(shí)期對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的連續(xù)管理，系統(tǒng)地論證了以過程控制為核心的管理模式有利于病人形成一種客觀認(rèn)識(shí)病情的態(tài)度，以更加積極的態(tài)度接受治療，是深化服務(wù)內(nèi)涵的重要舉措，也是提高病人對(duì)隨訪質(zhì)量滿意度的重要手段。

過程控制管理模式是對(duì)推進(jìn)我科門診延續(xù)護(hù)理的重要舉措，我科在實(shí)施全方位的質(zhì)量監(jiān)控同時(shí)不斷優(yōu)化流程，完善后續(xù)服務(wù)，提升慢性腎臟病病人自我效能水平，有效改善病人身體機(jī)能，幫助病人重塑自信心[18]，同時(shí)也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，為出院病人實(shí)施更完善多樣化的延續(xù)護(hù)理提供參考。