孫 磊

抑郁癥是精神科常見的多發(fā)性疾病，病人表現(xiàn)為對外界事物漠不關(guān)心、情緒低落、意志活動減退、思維遲緩等，嚴重者可出現(xiàn)自殘或自殺傾向，且病人病情反復發(fā)作，給家庭及社會帶來沉重的負擔[1]。抑郁癥病人處于急性發(fā)病期時病人處于絕望狀態(tài)，容易出現(xiàn)自殺或自殘行為，導致病人自我護理能力下降，影響病人生活質(zhì)量[2]。抑郁癥病人病情穩(wěn)定后需居家繼續(xù)接受藥物治療，然而不少病人出院后缺乏醫(yī)護人員督促導致病人遵醫(yī)行為下降，影響病人康復[3]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)將病人院內(nèi)護理干預(yù)延伸至社區(qū)及家庭中，確保病人出院后仍能獲得系統(tǒng)化護理指導，從而促進病人康復[4]。為此，本研究將探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)對抑郁癥出院病人自我護理能力及用藥依從性的影響，旨在為抑郁癥病人院外護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月—2019年8月選取本院精神科收治的86例抑郁癥病人為研究對象。納入標準：均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[5]對抑郁癥診斷標準；漢密爾頓抑郁評分(HAMD)評分≥17分；均在知情同意下參與研究，且病人均配合研究。排除標準：合并嚴重軀體疾病、運動功能障礙、腦器質(zhì)性病變及其他精神類疾病者；合并溝通功能障礙、聽力障礙及讀寫功能障礙者；病人基本資料不全無法隨訪者。采用隨機雙盲法將病人分為觀察組及對照組各43例。觀察組：男23例，女20例；年齡20～58(38.2±3.4)分；病程6～120(25.2±3.8)個月；學歷：初中及以下22例，高中/中專10例，?？萍耙陨?1例。對照組：男21例，女22例；年齡21～58(38.8±3.2)分；病程6～120(25.8±3.4)個月；學歷：初中及以下18例，高中/中專12例，?？萍耙陨?3例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人住院期間指導其合理用藥及進行精神康復訓練，出院時對病人進行健康教育指導，包括疾病知識講解、行為康復訓練、放松訓練及指導病人積極參與實踐活動等，同時對病人家屬進行疾病知識講解，并指導家屬督促病人出院后按要求用藥，囑咐病人定期回院復診。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體干預(yù)小組 小組成員包括精神科主治醫(yī)生1人，精神科護士2人，心理醫(yī)生2人，社區(qū)服務(wù)全科醫(yī)生及護士共5人，家庭主要照顧者2人。精神科醫(yī)生及護士負責整個治療過程，收集病人臨床資料并對社區(qū)醫(yī)護人員及家庭主要照顧者進行?？浦笇?，密切留意病人院外病情變化情況，并適時調(diào)整治療方案，社區(qū)醫(yī)生及護士及時將病人情況反饋給精神科醫(yī)生及護士。

1.2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 院內(nèi)評估及指導 病人出院前1周由責任護士負責收集病人信息，并為其建立院外服務(wù)電子檔案，根據(jù)病人居住社區(qū)將其分配至就近的社區(qū)服務(wù)單位，將病人資料發(fā)放給相關(guān)單位，由社區(qū)服務(wù)中心跟進病人病情。出院前1 d向病人發(fā)放健康手冊，手冊內(nèi)容包括抑郁發(fā)病原理、用藥指導、飲食指導、作息指導、心理健康指導等。

1.2.2.2 社區(qū)護理服務(wù) 病人出院后由相應(yīng)社區(qū)服務(wù)站以電話隨訪、家庭隨訪、門診隨訪的方式了解病人居家后服藥情況及日常生活護理情況，對病人實施針對性抑郁康復指導，包括每月由醫(yī)院委派專科門診醫(yī)生到社區(qū)開展精神疾病健康咨詢活動，包括舉辦主題講座、護理義診、舉辦病患交流活動等。通過與病人交流了解病人院外康復治療中遇到的困難及問題，做好相關(guān)記錄，會后與社區(qū)醫(yī)護人員進行分析及改進。心理醫(yī)生每月到社區(qū)服務(wù)站免費為病人提供心理指導，通過傾聽、鼓勵、解釋及心理療法指導病人有效調(diào)節(jié)及控制情緒，幫助病人識別歪曲認知，指導病人每天堅持寫康復日記，記錄當天活動、心情及感受，尤其記錄抑郁情緒最明確的時間、誘發(fā)抑郁情緒的原因及抑郁發(fā)生時處理方法等。社區(qū)護士每周組織病人進行小組交流及討論，并解答病人提出的疑問，并通過查看病人康復日記了解病人過去1周心情變化、自我情緒調(diào)節(jié)情況，鼓勵病人積極面對疾病，并將病人情況及時反饋給專科護士。

1.2.2.3 家庭康復指導 病人主要家庭照顧者每天給予病人鼓勵及支持，并督促病人每天按要求用藥，鼓勵病人積極參加放松訓練及社區(qū)娛樂活動，如插花、跳舞、樂器、書畫、陶藝等，通過娛樂活動轉(zhuǎn)移病人對疾病的關(guān)注，同時促進病人與人交流能力，讓病人逐漸回歸社會。對于病人參與社會活動或與人交際過程中取得的進步，給予鼓勵及表揚，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標 ①遵醫(yī)行為：采用研究小組自行擬定的《抑郁癥病人遵醫(yī)行為量表》進行評價，量表包括用藥、飲食、情緒管理、參與社交活動、填寫疾病日記等方面，共20個條目，每個條目采用0～3級評分法，0分為“從不”，1分為“偶爾”，2分為“經(jīng)常”，3分為“總是”，總分為0～60分，得分越高表明病人遵醫(yī)行為越好。②自我護理能力：采用自我護理能力量表[6]進行評價，量表包括維系健康責任感、自我概念、抑郁癥知識及自我護理技能，每條目賦值為0～4分，共43個條目，總分為172分。③抑郁評分：采用HAMD量表[7]進行評價，量表共17個條目，每個條目采用1～4級評分法，總分1～68分，總分>17分為抑郁。④生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHO-QOL 100)[8]進行評價，量表包括軀體癥狀、心理狀況、社會關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)性、精神領(lǐng)域等維度，每個維度采用百分制(0～100分)評分法，總評分為各維度平均分之和。

1.4 調(diào)查方法 分別于干預(yù)前及干預(yù)后3個月由?？谱o士應(yīng)用遵醫(yī)行為量表、自我護理能力量表、HAMD量表及WHO-QOL 100量表對病人進行調(diào)查，本研究共發(fā)放問卷86份，有效回收86份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人遵醫(yī)行為評分及HAMD評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

抑郁癥病人病情穩(wěn)定后會選擇社區(qū)及家庭康復治療，而這一時期剛好是病人從疾病治療階段轉(zhuǎn)為康復階段的過渡時期，在這特殊時期內(nèi)給予病人全面、無縫隙的護理服務(wù)，將有助于提高病人對疾病的認識，提高病人遵醫(yī)行為，促進病人康復[9-10]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)是由醫(yī)院指導，以社區(qū)為基層單位，并通過家庭成員對病人進行康復指導，以改善病人不良行為的一種干預(yù)模式[11-13]。該模式充分發(fā)揮社會及家庭力量，從而提高護理效果，促進病人康復，改善病人生活質(zhì)量。

抑郁癥具有反復發(fā)作的特點，而持續(xù)及有效的康復指導有助于提高病人遵醫(yī)行為，降低病人復發(fā)概率，改善病人病情，提高病人生活質(zhì)量[14-15]。因此，出院后對抑郁癥病人實施持續(xù)及系統(tǒng)化康復指導，可確保病人出院后仍獲得系統(tǒng)化健康指導，提高病人居家用藥依從性，對控制病人病情尤為重要。本研究對抑郁癥病人開展以醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式為基礎(chǔ)的抑郁康復計劃，在病人回歸社區(qū)或家庭后給予其系統(tǒng)化護理指導，并定期對社區(qū)醫(yī)護人員及病人家屬進行培訓指導，在醫(yī)院-社區(qū)-家庭間建立良性的互動，有助于抑郁癥病人院外康復指導[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后其遵醫(yī)行為評分、自我護理能力總評分高于對照組(P<0.05)，觀察組干預(yù)后HAMD評分低于對照組(P<0.05)。表明三位一體化護理干預(yù)能有效提高抑郁癥病人遵醫(yī)行為及疾病管理能力，從而有助于改善病人病情。

生活質(zhì)量是衡量抑郁癥病人身心健康的重要指標。抑郁癥發(fā)作時病人表現(xiàn)為對外界情感淡漠、孤獨、絕望、拒絕與外界交流，嚴重影響病人日常生活及身心健康。醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式針對出院后病人大多數(shù)康復時間在社區(qū)及家庭中度過，將病人康復治療轉(zhuǎn)運至社區(qū)，在醫(yī)院?？谱o士指導下由社區(qū)人員與病人主要家庭照顧者共同參與病人院外康復指導，充分體現(xiàn)了護理的有效性及連續(xù)性[18-19]。此外，社區(qū)及家屬對病人進行精神康復指導時，不僅了解病人康復情況，并能給予病人足夠的情感支持，充分調(diào)動病人康復積極性，使病人能主動配合治療，并加強了醫(yī)院-社區(qū)-家庭與病人間的溝通，能有效滿足病人生理、心理及社會需求。本研究中觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量總評分及各維度評分(包括軀體癥狀、心理狀況、社會關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)性、精神領(lǐng)域)均高于對照組(P<0.05)。表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)能有效提高抑郁癥病人生活質(zhì)量[20-22]。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化干預(yù)能有效提高抑郁癥病人自我護理能力及用藥依從性，從而有助于改善病人抑郁癥狀，提高病人生活質(zhì)量。但本研究未能建立醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)站間及家庭間的網(wǎng)絡(luò)共享信息系統(tǒng)，導致信息采集工作繁瑣及重復，建議在日后工作中建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭間的信息共享系統(tǒng)，以提高三位一體化護理模式工作效率，進一步完善三位一體化干預(yù)護理模式。