劉 花，李 為

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常是由有毒顆粒或氣體引起發(fā)病。吸入藥物是治療COPD的首選方案[1-2]，而保證病人使用吸入劑的規(guī)范性和依從性是有效吸入治療的重要前提。目前COPD病人最常用的吸入裝置有加壓計(jì)量吸入器(pressurized metered-dose inhaler,pMDI)和干粉吸入器(dry powder inhaler,DPI)[3-4]。pMDI要求病人正確協(xié)調(diào)吸入裝置和呼吸方式，以確保藥物的輸送。相比之下，DPI對(duì)病人使用吸入裝置和呼吸方式的要求更高，多數(shù)吸入裝置依賴病人快速和正確的吸入操作輸送藥物[5]。一項(xiàng)為期1個(gè)月的觀察性研究顯示，有49%～76%病人在使用吸入劑時(shí)至少存在一個(gè)錯(cuò)誤，有11%～32%的病人存在嚴(yán)重錯(cuò)誤[6]。事實(shí)上正確掌握吸入裝置的使用方法、吸入前病人準(zhǔn)備以及規(guī)范的吸入技術(shù)，對(duì)病人吸入用藥至關(guān)重要，這一過(guò)程中任何一步的錯(cuò)誤都可能導(dǎo)致病人用藥失敗。此外，使用吸入劑的依從性也是保證用藥效果的關(guān)鍵因素，有研究顯示，COPD病人吸入劑依從性僅為19.83%[7]。病人吸入劑依從性差可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良結(jié)局，如增加病人急性加重次數(shù)和入院的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。顯然，評(píng)估COPD病人吸入劑使用情況及查找使用過(guò)程中存在的錯(cuò)誤在吸入治療管理中至關(guān)重要，然而較少研究以上兩個(gè)方面。因此，本研究擬從COPD病人角度描述病人使用吸入劑依從性現(xiàn)狀，分析影響依從性的相關(guān)因素，并探索病人使用吸入劑過(guò)程中存在的錯(cuò)誤，為提高COPD病人吸入治療效果和依從性提供有針對(duì)性的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸內(nèi)科2018年5月—2019年5月住院的540例COPD病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②意識(shí)清晰，具有基本的讀寫能力，能正常溝通者；③知情同意后自愿配合本研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

1.2.1 COPD病人的一般資料 在病人入院時(shí)向病人介紹本研究目的及獲得知情統(tǒng)一后進(jìn)行資料收集。資料內(nèi)容包括COPD病人的年齡、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)、受教育程度、病程、吸煙史、是否使用過(guò)吸入劑及使用時(shí)間、吸入劑名稱等。

1.2.2 COPD病人吸入劑依從性評(píng)價(jià)量表 對(duì)使用過(guò)吸入劑的COPD病人采用8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表 (Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)進(jìn)行依從性評(píng)價(jià)。共包括8個(gè)問(wèn)題。①您是否有時(shí)忘記使用吸入劑？②在過(guò)去的2周內(nèi)是否忘記使用吸入劑？③治療期間當(dāng)您覺(jué)得使用吸入劑而感覺(jué)更不好時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少或停止使用吸入劑？④當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)您是否有時(shí)忘記隨身攜帶吸入劑？⑤昨天您使用吸入劑了嗎？⑥當(dāng)您覺(jué)得自己的病情得到控制時(shí)，您是否有時(shí)會(huì)停止使用吸入劑？⑦每天使用吸入劑對(duì)一些人來(lái)說(shuō)是很不方便的，您覺(jué)得堅(jiān)持治療計(jì)劃是否有困難？⑧您覺(jué)得使用吸入劑有困難嗎？前7個(gè)問(wèn)題的答案為“是”或“否”，答“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，其中第5題為反向計(jì)分。第8題答案采用Likert 5等級(jí)評(píng)分法，回答“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，量表總分為8分，8分為依從性高，<8分且≥6分為依從性中等，<6分為依從性低，該量表應(yīng)用在慢性病人群中具有較好的信效度[10]。

1.2.3 COPD病人吸入劑操作流程評(píng)估 在病人入院時(shí)由經(jīng)過(guò)研究小組培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)使用吸入劑的病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作評(píng)估。結(jié)合吸入劑使用說(shuō)明書和操作流程形成使用吸入劑的9個(gè)步驟，分別是姿勢(shì)(站直或者坐直)、裝藥、深呼氣、咬緊、深吸氣、屏氣(8 s以上)、重復(fù)、漱口、清潔。以上每一步驟正確且規(guī)范計(jì)1分，否則計(jì)0分。

1.2.4 COPD病人的隨訪 本研究的病人來(lái)源為首次使用吸入劑的COPD病人和曾經(jīng)使用吸入劑并在隨訪名單中的病人。對(duì)于曾經(jīng)使用吸入劑的COPD病人，由經(jīng)過(guò)研究小組規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)病人吸入劑使用情況進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括病人對(duì)吸入劑是否習(xí)慣、使用過(guò)程存在的問(wèn)題、藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行耐心的解答，隨訪采用電話的形式，2周1次，每次5～10 min。

2 結(jié)果

2.1 COPD病人的一般資料 本研究共收集540例COPD病人，其中年齡44～94(70.86±9.67)歲；男480例(88.9%)，女60例(11.1%)；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)263例(48.7%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)240例(44.4%)，其他37例(6.9%)；受教育程度：小學(xué)及以下296例(54.8%)，初中174例(32.2%)，高中及以上70例(13.0%)；病程<5年227例(41.8%)，5～15年198例(36.5%)，>15年115例(21.2%)；從不吸煙117例(21.7%)，曾經(jīng)吸煙372例(68.9%)，現(xiàn)在仍在吸煙51例(9.4%)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，540例COPD病人中使用或曾經(jīng)使用過(guò)吸入劑352例(65.2%)，從未使用過(guò)吸入劑188例(34.8%)；在使用或曾經(jīng)使用吸入劑的352例病人中使用吸入劑<2年121例(33.4%)，2～5年114例(32.4%)，>5年117例(33.2%)；159例(45.4%)病人使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)，132例(37.6%)病人使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭準(zhǔn)納器)；61例(17.2%)病人使用塞托溴銨粉吸入劑(思力華能倍樂(lè))。

2.2 COPD病人吸入治療依從性現(xiàn)狀及影響因素分析 根據(jù)COPD病人吸入劑依從性得分情況分為依從性低、依從性中等和依從性高3組。研究結(jié)果表明，352例病人中依從性低105例(29.8%)，依從性中等178例(50.6%)，依從性高69例(19.6%)。3組病人性別、醫(yī)療保險(xiǎn)、病程和吸煙史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組病人在受教育程度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組病人在年齡和吸入劑使用時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 COPD病人吸入劑依從性影響因素分析 單位：例

2.3 COPD病人吸入劑使用錯(cuò)誤情況 通過(guò)對(duì)COPD病人吸入劑使用流程的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，存在問(wèn)題最多的是病人“未進(jìn)行深呼氣或不規(guī)范”(42.9%)，其次是“口未能咬緊裝置”(26.1%)、“未進(jìn)行屏氣或屏氣時(shí)間過(guò)短”(23.3%)、“不知重復(fù)吸入或不規(guī)范”(20.5%)等。見(jiàn)表2。

表2 COPD病人使用吸入劑操作錯(cuò)誤項(xiàng)目情況

3 討論

3.1 COPD病人吸入劑使用率 本研究結(jié)果表明，COPD病人吸入劑使用率有待提高。調(diào)查的540例COPD病人中使用吸入劑的有352例，占65.2%，高于朱鶯[11]研究結(jié)果的51.4%，也高于陳娟等[12]報(bào)道的27.8%，可能是由于以上研究對(duì)象所在地區(qū)及樣本量的不同導(dǎo)致結(jié)果存在差異。吸入劑作為COPD吸入治療的首選，且具有較多優(yōu)點(diǎn)，如使用較小劑量藥物即可快速起效，并可減少由于全身用藥引起的不良事件的發(fā)生，是COPD病人維持和緩解癥狀的最佳選擇[13-14]。盡管如此，由于吸入劑價(jià)格昂貴，對(duì)部分老年病人來(lái)說(shuō)操作復(fù)雜，因而在臨床尚未得到普遍使用[15]。因此，建議醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD病人的經(jīng)濟(jì)和個(gè)人能力的評(píng)估，為病人選擇適合的吸入劑，以提高吸入劑的使用率，從而改善治療效果。

3.2 COPD病人吸入劑依從性及其影響因素分析 在本研究中COPD病人使用吸入劑依從性較差，依從性高的病人僅占19.6%，與張素平等[7]報(bào)道的19.8%類似。通過(guò)進(jìn)一步分析得出年齡、受教育程度是病人使用吸入劑依從性的影響因素。與沈俊等[16-17]的研究結(jié)果類似。高齡和受教育程度較低的病人依從性較低，可能與年齡較大和受教育程度低的病人學(xué)習(xí)能力低、對(duì)治療方案和吸入劑使用方法了解程度不夠等有關(guān)。除此以外，本研究發(fā)現(xiàn)，吸入劑使用年限較低的病人其依從性與使用年限長(zhǎng)的病人相比較差，可能與病人對(duì)吸入裝置使用方法及對(duì)治療方案規(guī)范性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類病人，健康教育時(shí)可采用容易理解的語(yǔ)言，為其提供多次強(qiáng)化教學(xué)與評(píng)估，以提高此類病人的依從性。

3.3 COPD病人吸入劑操作流程分析 本研究中病人共使用3種吸入劑，包括布地奈德福莫特羅吸入劑(信必可都保)、氟替卡松沙美特羅吸入劑(舒利迭)、塞托溴銨粉吸入劑(思力華)，根據(jù)吸入裝置的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和文獻(xiàn)回顧將操作流程分為9個(gè)步驟[18]。通過(guò)對(duì)病人吸入劑使用操作的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，有42.9%的病人在吸入藥物之前“未進(jìn)行深呼氣或不規(guī)范”，多數(shù)病人忘記呼氣或認(rèn)為呼氣不重要從而省略呼氣。吸入藥物之前，進(jìn)行呼氣動(dòng)作有利于病人將肺內(nèi)氣體呼出，使得藥物能夠到達(dá)預(yù)訂部位，促進(jìn)藥物的彌散和吸收[19]，但病人對(duì)呼氣的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致了使用過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏[20]。此外，“口未能咬緊裝置”“未進(jìn)行屏氣或屏氣時(shí)間過(guò)短”“不知重復(fù)吸入或不規(guī)范”和“使用后未清潔吸入劑或不規(guī)范”的病人分別占26.1%、23.3%、20.5%和17.6%，而“未進(jìn)行深吸氣或不規(guī)范”的病人僅占5.4%。由此可以得出，病人對(duì)使用吸入劑的“關(guān)鍵步驟”吸氣掌握程度較好，而其他步驟掌握有待改善。分析原因主要是在病人看來(lái)，將吸入劑吸入肺內(nèi)即是完成了用藥，而對(duì)其他步驟的作用并未有深入的了解，導(dǎo)致病人容易遺忘或者忽略。因此，在對(duì)病人進(jìn)行用藥的健康教育時(shí)應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行較為深入的講解，幫助病人理解每一個(gè)步驟的作用和重要性，減少病人在使用過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。有研究表明，通過(guò)微信等手機(jī)社交軟件有利于提高COPD病人使用吸入劑的掌握率和病人滿意度，這提示醫(yī)護(hù)人員，未來(lái)可基于大數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以COPD病人吸入治療情況[21]。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查540例COPD病人，其中有352例(65.2%)病人使用吸入劑；使用吸入劑的病人依從性較差，有69例(19.6%)病人依從性高，年齡、受教育程度和吸入劑使用時(shí)間是病人依從性的影響因素。通過(guò)評(píng)估病人使用吸入劑的步驟發(fā)現(xiàn)病人在深呼氣、咬緊、屏氣、重復(fù)等步驟錯(cuò)誤率較高，深吸氣步驟錯(cuò)誤率最低。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD病人用藥的健康教育，定期評(píng)估病人吸入劑使用情況，以保證治療效果。