王潔梅，李思春，何衛(wèi)琴

黏膜下子宮肌瘤屬女性頑疾之一,據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計,其約占所有子宮肌瘤的1/10[1]。子宮肌瘤是臨床常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲婦女[2]，調(diào)查顯示，≥30歲婦女子宮肌瘤患病率為20%～60%[3-4]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、經(jīng)期紊亂誘發(fā)繼發(fā)性貧血等[5]。目前,隨著宮腔鏡術(shù)逐步發(fā)展，該術(shù)式已廣泛應(yīng)用于黏膜下肌瘤，可保留盆底結(jié)構(gòu)完整性，療效和安全性較好[6]。李音等[7-8]報道，宮腔鏡術(shù)中出血少，術(shù)后幾乎無疼痛且不涉及腸道，術(shù)后活動好，恢復(fù)快，手術(shù)時間與住院時間明顯縮短。我院主要應(yīng)用宮腔鏡術(shù)治療子宮肌瘤，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)和殘留的風險，加大臨床治療難度、影響預(yù)后，也增加二次手術(shù)的概率，成為困擾醫(yī)護患重要問題。因此，本研究旨在分析育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素并提出相關(guān)防護措施，以期降低臨床復(fù)發(fā)率、提升療效。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2018年12月在我院進行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)的480例育齡病人為研究對象，收集全部病人臨床資料，按照隨訪期是否復(fù)發(fā)分為兩組，分別為復(fù)發(fā)組(n=60)和未復(fù)發(fā)組(n=420)。復(fù)發(fā)組：單發(fā)肌瘤26例，多發(fā)肌瘤34例；年齡21～37 (30.49±3.21)歲；子宮肌瘤直徑5.52～7.24 (6.23±0.35)cm；病程0.5～5.0(3.17±1.01)年。未復(fù)發(fā)組：單發(fā)肌瘤339例，多發(fā)肌瘤81例；年齡19～37(26.73±3.29)歲；子宮肌瘤直徑3.47～5.19(4.29±0.21)cm；病程0.5～5.0(1.79±1.17)年。納入標準:①經(jīng)B超、婦科等輔助檢查確診為子宮肌瘤，符合宮腔鏡手術(shù)指證[7]；②年齡20～40歲；③認知功能、溝通閱讀能力正常；④均為擇期手術(shù)；⑤病人和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標準：①哺乳期、妊娠期婦女；②合并糖尿病、高血壓等慢性疾??；③合并嚴重心肝腎臟器質(zhì)性疾病、系統(tǒng)性疾病、其他癌癥等；④資料不齊全；⑤因各種原因中途退出研究。

1.2 研究方法 本次研究全部圍術(shù)期及隨訪過程評估均由我院經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護理人員展開調(diào)查，經(jīng)回顧性分析，詳細收集宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)的480例育齡病人相關(guān)的臨床資料,收集資料主要包括年齡、子宮肌瘤數(shù)、最大子宮肌瘤直徑、子宮黏膜下肌瘤蒂部深淺度、初潮年齡、既往分娩史、癥狀、不良手術(shù)操作或不當護理、宮腔粘連、隨訪時間等因素，分析比較復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組兩組術(shù)后病人情況。

2 結(jié)果

2.1 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況分析 術(shù)后對符合要求的480例育齡病人隨訪過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)60例，復(fù)發(fā)率為12.50%,其中第1個月～第12個月復(fù)發(fā)率為3.82%(34例)。60例復(fù)發(fā)病人中無癥狀22例(36.67%)、有癥狀38例(63.33%)，有癥狀病人包括月經(jīng)改變、腹部包塊、腰腹部癥狀、不孕癥、痛經(jīng)、膀胱直腸壓迫癥狀等。

2.2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素分析 單因素分析，結(jié)果顯示，影響育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素包括年齡≥30歲、子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm、多發(fā)性肌瘤、初潮年齡≤13歲、既往分娩史、不良手術(shù)操作或不當護理、宮腔粘連、隨訪時間≥24個月 (P<0.05) ,而癥狀與術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)單因素分析(n=480) 單位：例

2.3 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析 多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，既往分娩史(OR=1.553)、子宮肌瘤數(shù)≥2個(OR=3.022)、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm(OR=1.117)、不良手術(shù)操作或不當護理(OR=2.581)、宮腔粘連(OR=3.121)、隨訪時間≥24個月(OR=3.086)與肌瘤復(fù)發(fā)呈明顯正相關(guān)(OR>1)。見表2。

表2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤是臨床常見女性盆腔良性腫瘤疾病，多見于育齡期女性，該病發(fā)病機制尚不明確[9]。調(diào)查顯示，隨著我國二胎政策開放、晚婚晚育人數(shù)增多，子宮肌瘤人數(shù)持續(xù)增長[10-11]，臨床上多給予宮腔鏡手術(shù)治療，但術(shù)后疾病復(fù)發(fā)仍無法避免。文獻報道，35～45歲子宮肌瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)占31.63%，但目前有關(guān)子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素尚不多[12-13]，提出更多有效預(yù)防措施減少術(shù)后復(fù)發(fā)率成為我國醫(yī)護人員研究重難點。本研究基于相關(guān)文獻研究深入探討分析術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，既往分娩史、子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm、不良手術(shù)操作或不當護理、宮腔粘連、隨訪時間≥24個月與育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后是否復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

研究顯示，具有既往分娩史(OR=1.553)會增加病人術(shù)后復(fù)發(fā)率(P<0.05)，其影響復(fù)發(fā)原因主要為分娩過程使子宮內(nèi)膜入侵子宮肌層，導(dǎo)致特殊類型子宮肌瘤發(fā)生率增加，并且產(chǎn)婦分娩后調(diào)節(jié)子宮肌瘤的孕激素、雌激素及相關(guān)生長因子敏感性加強[14]，子宮內(nèi)膜和肌層下層組織反向抑制黏膜生長，宮腔鏡下手術(shù)損害子宮內(nèi)膜或淺肌層，子宮肌瘤越易復(fù)發(fā)[15]。因此，建議護理人員對有分娩史病人加強健康教育，告知疾病知識與手術(shù)原理，消除恐懼、焦慮心理，提升戰(zhàn)勝疾病信心與依從性，減少復(fù)發(fā)。

本次研究還顯示，子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm是導(dǎo)致子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，子宮肌瘤數(shù)量越多表明手術(shù)難度越大，致使肌壁間微小肌瘤殘留風險加大。此外，王運萍等[16]研究發(fā)現(xiàn)，大肌瘤(直徑≥6 cm)經(jīng)宮腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)率超過小肌瘤(<6 cm)50%以上，這與本研究結(jié)果相似，原因為伴隨腫瘤直徑增大惡化風險升高、對鄰近器官壓迫性更大，手術(shù)風險加重。因此，密切觀察圍術(shù)期病人生命體征、瞼結(jié)膜水腫等風險，確保體溫恒定、引流排尿指導(dǎo)，避免外陰水腫、尿潴留[17]，密切監(jiān)測子宮肌瘤數(shù)≥2個、最大子宮肌瘤直徑≥6 cm等指證波動情況，提升自護水平，注意按時復(fù)查。

本次研究指出，不良手術(shù)操作或不當護理是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素，宮腔鏡下子宮肌瘤術(shù)對單發(fā)肌壁、前壁間肌瘤病人創(chuàng)傷較小、利于術(shù)后恢復(fù)，但圍術(shù)期縫合、止血、子宮殘腔關(guān)閉等操作護理不當均與子宮創(chuàng)傷密切相關(guān)，不良操作易導(dǎo)致術(shù)后肌瘤殘留，還易發(fā)生宮腔粘連、小肌瘤殘留、卵巢性激素分泌異常等不良反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風險增大。因此，護理人員應(yīng)詳細收集病人的病史、年齡、藥物使用情況等信息，制定合理手術(shù)方案，指導(dǎo)病人堅持合理飲食方案，不斷提升自身疾病理論知識和操作技術(shù)[18]，同時重視感染、術(shù)后出血情況，定期協(xié)助病人翻身、促進血液循環(huán)，加強陰部清潔，以降低或預(yù)防不良事件發(fā)生率。

本次研究顯示，宮腔粘連病人(OR=3.121)術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)風險明顯更高，分析原因：表明術(shù)中胃腸道干擾更多、操作困難，損傷鄰近臟器等概率更高，延長手術(shù)時間與術(shù)后恢復(fù)時間，圍術(shù)期受年齡、肌瘤數(shù)目、激素水平失調(diào)、過多失血量等因素影響更大。此外，宮腔粘連與術(shù)后肌瘤殘留相關(guān)，宮腔粘連會限制手術(shù)視野，對于未徹底清除微小肌瘤無法清晰顯示，肌瘤殘留進一步病變，誘發(fā)術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)[19]。因此，護理人員除協(xié)助病人實施心電圖、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血常規(guī)等檢查外，還應(yīng)評估宮腔粘連對手術(shù)影響程度，做出個體化干預(yù)。另外，術(shù)后護理人員輔助麻醉師予以吸痰、導(dǎo)管拔除，待體征趨于穩(wěn)定后協(xié)助病人取舒適體位并指導(dǎo)2 h翻身及自主排尿1次，密切記錄引流液顏色、性狀、量等情況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即告知醫(yī)生對癥處理。

本次研究顯示，隨訪時間≥24個月子宮肌瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)率高于隨訪時間<24個月，許芙蓉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)無法完全取出肌瘤的致病因素，而隨訪需根據(jù)病人年齡、臨床癥狀、肌瘤生長速度、是否生育等進行隨訪預(yù)處理，本研究分析認為隨訪時間≥24個月病人不僅初潮年齡較早、肌瘤數(shù)量較多、腫瘤直徑偏大，且術(shù)后1個月內(nèi)微小肌瘤被檢出率低，加上自身認知與自護水平遠低于隨訪時間<24個月病人。另外，隨著隨訪時間延長，術(shù)后病人不良情緒增多，影響內(nèi)分泌穩(wěn)定，更易誘導(dǎo)復(fù)發(fā)[21]。醫(yī)護人員借助微信群管理出院后病人，根據(jù)康復(fù)情況增加術(shù)后電話、視頻及家庭隨訪。

綜上所述，育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素多，護理人員針對危險因素采取相應(yīng)護理對策可有效降低復(fù)發(fā)率，改善病人生活質(zhì)量。