古永華，婁玖玲，王延歌

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)疾病中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占全部腫瘤的3.40%～7.50%[1]，早期采用外科手術(shù)切除、介入術(shù)等效果顯著且能明顯延長(zhǎng)病人生存期(其中5年內(nèi)生存率可達(dá)58.00%～70.00%[2])。但術(shù)后病人受到腫瘤生物學(xué)因素、自身病理生理因素和治療等相關(guān)因素影響，其術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率居高不下，已成為嚴(yán)重影響病人精神心理健康而致生活質(zhì)量持續(xù)下降而成為不可忽視的主要原因，與當(dāng)前“生理-心理-社會(huì)”主流醫(yī)學(xué)護(hù)理模式理念明顯不符[3]。尤其術(shù)后癌因性疲乏的出現(xiàn)及嚴(yán)重程度已經(jīng)威脅到手術(shù)質(zhì)量、生活質(zhì)量等方面，且據(jù)流行學(xué)資料顯示臨床中約有40.00%的病人渴望對(duì)術(shù)后癌因性疲乏做出相應(yīng)干預(yù)，因此加強(qiáng)該方面研究勢(shì)在必行[4-5]。然而查閱近3年文獻(xiàn)資料顯示關(guān)于原發(fā)性肝癌術(shù)的研究主要集中于疾病本身和醫(yī)護(hù)新手段探討，但有關(guān)原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏的研究少有報(bào)道且臨床重視度欠佳，不利于為后續(xù)的醫(yī)護(hù)環(huán)境及家庭、社會(huì)生活創(chuàng)造良好的心理和生理?xiàng)l件[6-7]。特別是關(guān)于原發(fā)性肝癌術(shù)后癌因性疲乏影響因素篩查的研究更少，限制了人們對(duì)肝癌術(shù)后癌因性疲乏的認(rèn)知度[8]。本研究以多元線性回歸分析原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏影響因素，旨在提高臨床對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后癌因性疲乏重視度，早期予以全方位精準(zhǔn)護(hù)理策略降低癌因性疲乏發(fā)生率、減輕其影響程度。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2017年12月—2019年3月醫(yī)院收治的195例原發(fā)性肝癌術(shù)后病人為研究對(duì)象，男118例，女77例；年齡38～72歲；腫瘤位置：左葉24例，右葉171例；腫瘤直徑4～12 cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)67例，B級(jí)109例，C級(jí)19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用肝膽外科學(xué)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)B超、CT和病理診斷確診為原發(fā)性肝癌；②理解力、溝通力和執(zhí)行力尚可；③Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥60分；④臨床資料完整且為病人同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他組織來源的惡性腫瘤和嚴(yán)重疾?。虎诩韧嬖谡J(rèn)知障礙和抑郁、焦慮等精神心理疾病；③術(shù)后存活期不足6個(gè)月。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 參考我國(guó)香港翻譯的Piper疲乏評(píng)估修訂量表[10]，包括軀體疲乏、行為疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏4個(gè)維度，共22個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～10分的數(shù)字化描述，0分表示無疲乏，10分表示疲乏，總分0～220分，評(píng)分越高表明病人疲乏程度越重。該量表可信度0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.93。

1.2.2 調(diào)查方法 按照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)文獻(xiàn)綜述、關(guān)鍵詞查詢和專家及醫(yī)護(hù)人員咨詢，制作原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏影響因素觀察表；內(nèi)容包括病人年齡、性別、腫瘤狀況、手術(shù)類型等人口學(xué)資料、臨床資料和術(shù)后癌因性疲乏發(fā)生情況及可能會(huì)影響原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏常見指標(biāo)。該觀察表于30 min內(nèi)完成填寫、收集、復(fù)檢。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，選取與研究?jī)?nèi)容相關(guān)的條目，確定觀察表內(nèi)容；咨詢專家及臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)建議，修改、完善觀察表，確保觀察表內(nèi)容盡可能全面和可行。組織觀察人員集中培訓(xùn)，且培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行“一對(duì)一”模擬調(diào)查確保所有參與人員能按正確觀察方法指導(dǎo)病人完成觀察表內(nèi)容填寫、并準(zhǔn)確提取有關(guān)數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)后由雙人、雙次輸入Execl、核對(duì)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以癌因性疲乏為因變量，以單因素分析所得出的與癌因性疲乏相關(guān)的因素作為自變量，其間關(guān)系采用線性相關(guān)分析；Spearman秩相關(guān)系數(shù)評(píng)定變量相關(guān)性。采用多元線性回歸分析病人術(shù)后癌因性疲乏相關(guān)因素，對(duì)線性相關(guān)分析最顯著的自變量，予以回歸法確定入選最終回歸方程，采用決定系數(shù)(R2)評(píng)價(jià)回歸方程回歸效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏發(fā)生的單因素分析 本研究結(jié)果顯示，195例原發(fā)性肝癌術(shù)后病人發(fā)生癌因性疲乏76例，發(fā)生率38.97%。不同性別、年齡、獨(dú)居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平的原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.2 原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏與各影響因素的線性相關(guān)分析 本研究以術(shù)后癌因性疲乏為因變量，與性別、年齡、獨(dú)居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平10個(gè)自變量分別進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示術(shù)后癌因性疲乏與獨(dú)居、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平相關(guān)性最為顯著，與性別、年齡、居住地、家庭年收入具有一定相關(guān)性。見表2。

2.3 原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏的多元線性回歸分析 因入選多元線性回歸方程的各影響因素并非完全獨(dú)立，而是具有一定共線性，所以研究對(duì)入選的10個(gè)變量予以相應(yīng)回歸分析，剔除具有共線性變量，最終入選獨(dú)居、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平6個(gè)自變量。以進(jìn)入概率α≤0.05、移除概率α≥0.10予以多元線性回歸分析，建立回歸方程，模型中相關(guān)系數(shù)(R)=0.589，決定系數(shù)(R2)=0.347，校正R2=0.259，回歸模型F=3.925，P=0.000，說明原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏與獨(dú)居、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平具有線性回歸關(guān)系。見表3。

表2 原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏與各影響因素線性相關(guān)分析

表3 原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏多元線性回歸分析

3 討論

研究顯示疲乏是機(jī)體產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)[11]，但癌因性疲乏作為含有軀體疲乏、情感疲乏和認(rèn)知疲乏的主觀感受之一，與腫瘤本身、合并癥或腫瘤相關(guān)治療等因素有關(guān)，其發(fā)生率高達(dá)60.00%～90.00%[12]。相對(duì)一般疲乏，癌因性疲乏具有程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且難以通過休息等方式來緩解等特點(diǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏發(fā)生率為38.97%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比明顯處于低水平狀態(tài)[14]，可能與醫(yī)院護(hù)理對(duì)原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏影響因素重視度和良好的護(hù)理干預(yù)策略不無關(guān)系。比如研究通過文獻(xiàn)資料檢索關(guān)鍵詞且結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，篩查出與本院原發(fā)性肝癌術(shù)后癌因性疲乏相關(guān)的指標(biāo)，但通過對(duì)比分析后僅出現(xiàn)性別、年齡、獨(dú)居、居住地、家庭年收入、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平因素對(duì)癌因性疲乏有影響(P<0.05)。由此，研究進(jìn)一步引入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示獨(dú)居、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、社會(huì)支持度、希望水平是致原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏的獨(dú)立影響因素，且回歸模型顯示上述因素與癌因性疲乏相關(guān)性可達(dá)34.70%；同時(shí)隨著獨(dú)居時(shí)間延長(zhǎng)、Child-Pugh分級(jí)升高，或術(shù)后白蛋白、血紅蛋白水平、社會(huì)支持度、希望水平下降，術(shù)后癌因性疲乏發(fā)生率增加。其原因如下。①配偶、子女等是家庭的重要組成成分，在家庭中扮演著不同角色且承擔(dān)著不同家庭任務(wù)，具有促使家庭成員在日常生活中的心理、身體和社會(huì)發(fā)展功能得以發(fā)揮的作用，從而共同維持著家庭延續(xù)[15-16]；而獨(dú)居者缺乏家庭成員支撐，其心理、身體和社會(huì)功能易出現(xiàn)缺失，因此情緒低落、軀體乏力等現(xiàn)象無法改善，最終引起癌因性疲乏。②Child-Pugh分級(jí)是臨床評(píng)定肝臟儲(chǔ)備功能的重要參考指標(biāo)，其分級(jí)高低能反映病人生理和病理狀態(tài)[17]；分級(jí)越高說明病人肝功能越低下、生理狀態(tài)越紊亂、病理狀態(tài)越嚴(yán)重，因此病人機(jī)體能量、耐力和精神等被持續(xù)消耗，生活質(zhì)量不斷下降，最終誘發(fā)癌因性疲乏。③術(shù)后白蛋白、血紅蛋白作為反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，其水平下降提示病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，而營(yíng)養(yǎng)失調(diào)能削弱病人機(jī)體正常生理功能，致抵抗力、活力耐力和能量等下降，久之出現(xiàn)惡病質(zhì)，造成軀體疲乏[18]；一旦軀體疲乏無法改善，可引起抑郁、恐懼、絕望等負(fù)性情緒，進(jìn)而致其對(duì)生活和醫(yī)護(hù)人員喪失信心，加劇精神消耗，致情感疲乏，繼而出現(xiàn)認(rèn)知疲乏。④社會(huì)支持含有精神支持、物質(zhì)幫助等，其中強(qiáng)大的精神支持可促進(jìn)病人精神心理調(diào)節(jié)能力正向轉(zhuǎn)化，有助于穩(wěn)定精神心理狀態(tài)，避免情感疲乏；同時(shí)，精神支持能確保病人社交、生活和醫(yī)護(hù)等健康行為，且進(jìn)行正確抉擇，利于減輕認(rèn)知疲乏[19]；而物質(zhì)幫助通過減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于病人能將更多精力投入到自身健康行為中，從而改善其生活質(zhì)量，利于降低癌因性疲乏發(fā)生率。⑤希望是一種重塑內(nèi)在自信心、追求美好狀態(tài)或事物、提升自我或從困境中釋放感覺的動(dòng)態(tài)內(nèi)在力量及主觀體驗(yàn)，具有樹立積極正向信念、超越現(xiàn)狀等作用，其水平高低與精神心理發(fā)展和健康狀況密切相關(guān)且是病人在危機(jī)或困難時(shí)刻的重要應(yīng)對(duì)來源[20-21]。因此，提升病人希望水平，利于病人保持樂觀的生活態(tài)度和積極的應(yīng)對(duì)策略而適應(yīng)當(dāng)前壓力生活狀態(tài)、避免不良主觀感受產(chǎn)生。

根據(jù)上述影響因素，醫(yī)院早期采取與完善相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，以降低原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏發(fā)生率。①成立護(hù)理干預(yù)小組：成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)師和護(hù)士組成的原發(fā)性肝癌術(shù)后癌因性疲乏護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行癌因性疲乏理論知識(shí)培訓(xùn)。②加強(qiáng)生活護(hù)理。飲食護(hù)理：制定以高蛋白、高熱量、高維生素為主的膳食食譜，避免食用煎炸和刺激性食物；運(yùn)動(dòng)護(hù)理：告知病人應(yīng)以太極拳、散步等有氧運(yùn)動(dòng)為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不宜過度疲勞；睡眠護(hù)理：適當(dāng)增加白天運(yùn)動(dòng)量、控制午睡時(shí)間，避免睡前過度興奮及夜間各項(xiàng)護(hù)理操作。③認(rèn)知護(hù)理：由護(hù)理人員向病人及家屬講解手術(shù)治療措施、安全性和癌因性疲乏形成原因、影響因素及其危害和護(hù)理干預(yù)手段，肯定干預(yù)手段有效性；同時(shí)針對(duì)癌因性疲乏護(hù)理期間易出現(xiàn)的問題，予以針對(duì)性的指導(dǎo)且持續(xù)輸注健康認(rèn)知，減輕病人對(duì)癌因性疲乏的緊張、焦慮和恐懼感。④心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人溝通，交流疾病體驗(yàn)感和癥狀改善經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)盡可能提供社會(huì)支持、提升希望水平(尤其獨(dú)居病人)，滿足其精神心理需求、移情怡性，從而促使其樹立正確的信念，正確面對(duì)各種壓力和應(yīng)激狀態(tài)。

綜上所述，原發(fā)性肝癌術(shù)后病人癌因性疲乏影響因素多樣，根據(jù)其影響因素予以相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以實(shí)現(xiàn)降低癌因性疲乏發(fā)生率或減輕其影響程度的目標(biāo)。