廖 丹，楊 兵，楊雪云，區(qū)金華

壓力性損傷是指人體局部皮膚或皮下軟組織長時(shí)間物理壓迫，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致受壓部位出現(xiàn)缺氧、缺血及營養(yǎng)不良癥狀，進(jìn)而發(fā)生潰爛、壞死。多發(fā)生于骨骼隆突、足跟部、骶尾部等部位[1]。手術(shù)室病人是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)將術(shù)中壓力性損傷定義為術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的與術(shù)中體位相關(guān)的組織損傷[2]。國外數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)14.3%～23.9%，約占醫(yī)院所有獲得性壓力性損傷的45%[3-4]。術(shù)中壓力性損傷不僅會(huì)增加護(hù)理難度，影響術(shù)后康復(fù)速度及生活質(zhì)量，而且易引起感染等多種并發(fā)癥，甚至危及病人生命[5]。有文獻(xiàn)認(rèn)為，55%的術(shù)中壓力性損傷可以通過有效護(hù)理進(jìn)行預(yù)防[6]。近年來，壓力性損傷的預(yù)防引起了臨床的高度重視，壓力性損傷發(fā)生情況也被作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)之一[7]。但目前壓力性損傷預(yù)防中遇到的主要障礙就是對其形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。因此，本研究分析手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的護(hù)理對策，為壓力性損傷的預(yù)防提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2019年9月在本院行手術(shù)治療的382例病人為研究對象，其中男218例，女164例；年齡27～78(57.32±11.51)歲；體質(zhì)指數(shù)21～34(26.14±3.62)kg/m2；手術(shù)類型：骨科104例，神經(jīng)外科89例，顯微外科67例，泌尿外科58例，心外科52例，器官移植專科12例。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲且首次行手術(shù)治療；手術(shù)時(shí)間≥2 h；術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷；知情并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、全身營養(yǎng)不良、皮膚病等疾??；病歷資料不全；手術(shù)或麻醉禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫變化、術(shù)中皮膚護(hù)理等。

1.3.2 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估 采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表[8]對手術(shù)當(dāng)天病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，量表包括剪切力/摩擦力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、潮濕等6項(xiàng)內(nèi)容，總分6～23分，分值越低代表壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，其中6～9分為極高風(fēng)險(xiǎn)，10～12分為高風(fēng)險(xiǎn)，13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，15～23分為較低風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 術(shù)中壓力性損傷分期 分別于病人進(jìn)入手術(shù)室、術(shù)后24 h、48 h、72 h對病人皮膚進(jìn)行全面檢查，參照NPUAP制定的壓力性損傷分期評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評估，記錄病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況及分期。術(shù)后72 h為觀察期，觀察期內(nèi)發(fā)生壓力性損傷均視為術(shù)中壓力性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用例數(shù)或百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素的分析采用多因素Logsitic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況及單因素分析 本研究結(jié)果顯示，382例手術(shù)病人中15例病人發(fā)生壓力性損傷，占3.93%，壓瘡分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期4例。單因素分析顯示，不同年齡、體質(zhì)指數(shù)、Braden評分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫變化、術(shù)中皮膚護(hù)理的病人壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷的多因素分析 以術(shù)中發(fā)生壓力性損傷為因變量，將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行賦值。①年齡：<65歲=0，≥65歲=1；②體質(zhì)指數(shù)：<25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1；③Braden評分：<12分=0，≥12分=1；④手術(shù)時(shí)間：<3 h=0，≥3 h=1；⑤手術(shù)體位：非特殊體位=0，特殊體位=1；⑥術(shù)中出血量：<100 mL/h=0，≥100 mL/h=1；⑦術(shù)中體溫變化：≤1 ℃=0，>1 ℃=1；⑧術(shù)中皮膚護(hù)理：是=0，否=1。經(jīng)多因素Logsitic回歸分析，年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥3 h、特殊體位、術(shù)中出血量≥100 mL/h、術(shù)中體溫變化>1 ℃、術(shù)中未進(jìn)行皮膚護(hù)理是手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷形成的單因素分析 單位：例(%)

表2 影響手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷的多因素分析

3 討論

3.1 影響術(shù)中壓力性損傷形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率為3.93%，與李彩云[10]研究結(jié)果相似。經(jīng)單因素及多因素Logsitic回歸分析顯示，年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間≥3 h、特殊體位、術(shù)中出血量≥100 mL/h、術(shù)中體溫變化>1 ℃、術(shù)中未進(jìn)行皮膚護(hù)理是手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。①年齡：本研究結(jié)果顯示，老年病人壓力性損傷發(fā)生率明顯較高，與袁航等[11]研究結(jié)果基本一致，原因可能與老年病人皮膚彈性差、肌肉組織功能下降，局部皮膚組織長時(shí)間受壓容易引起血供不暢、營養(yǎng)供應(yīng)不足有關(guān)。②手術(shù)時(shí)間：有文獻(xiàn)顯示，手術(shù)時(shí)間≥2.5 h是影響術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。另有研究顯示，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過4 h時(shí)，每延長0.5 h，壓力性損傷發(fā)生率增加33%[13]。筆者將手術(shù)時(shí)間是否大于3 h作為影響壓力性損傷發(fā)生的評價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥3 h病人壓力性損傷發(fā)生率明顯較高，原因可能為：手術(shù)時(shí)間越長，對局部組織壓迫越嚴(yán)重，導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。③手術(shù)體位：有文獻(xiàn)顯示，手術(shù)體位是引起術(shù)中壓力性損傷的重要因素，側(cè)臥位或俯臥位病人是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[14]，與本研究結(jié)果相符。在實(shí)際手術(shù)中，為手術(shù)視野及安全需要，通常會(huì)采取不同強(qiáng)制體位，不適當(dāng)體位安置使病人體質(zhì)量不能均勻分布在床上，加上組織灌注及靜脈回流不足，導(dǎo)致皮膚組織損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。④術(shù)中出血量：術(shù)中出血量≥100 mL/h者壓力性損傷發(fā)生率明顯較高，與楊英等[16]研究結(jié)果一致，原因可能與術(shù)中大量出血會(huì)影響局部組織的血液供應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且受壓后血液再灌注會(huì)產(chǎn)生超氧陰離子，進(jìn)而損傷皮膚組織有關(guān)[17]。⑤術(shù)中體溫變化：相關(guān)文獻(xiàn)顯示，體溫升高會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于組織持續(xù)受壓病人，體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%，極易引起缺血、缺氧等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[18]。⑥本研究結(jié)果顯示，體溫升高/降低>1℃均是壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Fred等[19]研究結(jié)果一致，原因可能與體溫過低會(huì)引起血管收縮，減慢血液流速，導(dǎo)致受壓部位血液循環(huán)減少有關(guān)。⑦術(shù)中皮膚護(hù)理：術(shù)中未進(jìn)行皮膚護(hù)理者壓力性損傷發(fā)生率明顯較高，原因可能為：術(shù)前或術(shù)中皮膚消毒、導(dǎo)尿管病人漏尿等因素可能會(huì)造成周圍皮膚潮濕，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中給予皮膚護(hù)理，在保持皮膚的清潔干燥，盡量減輕皮膚壓迫，促進(jìn)局部血液循環(huán)，能有效降低壓瘡發(fā)生率。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 術(shù)前評估及護(hù)理 ①術(shù)前評估：加強(qiáng)對病人的術(shù)前評估，對病人一般資料、病情、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、心理狀況及皮膚彈性、溫度、濕度等情況進(jìn)行綜合評估，明確可能影響術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。②健康宣教：加強(qiáng)對病人的健康宣教，術(shù)前告知病人手術(shù)治療目的、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、注意事項(xiàng)等，幫助病人了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提高手術(shù)治療的依從性及配合度；對于存在焦慮、抑郁情緒的病人，給予針對性心理疏導(dǎo)，緩解其心理應(yīng)激，使其積極應(yīng)對手術(shù)治療。③術(shù)前準(zhǔn)備：對老年病人應(yīng)加強(qiáng)重視，手術(shù)前后考慮壓力再分布，避免術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后體位一致；根據(jù)手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)間評估易受損部位的皮膚，準(zhǔn)備好減壓貼、透氣較好的小墊等防護(hù)工具；根據(jù)病人體型準(zhǔn)備好大小合適的體位墊；手術(shù)室及病人皮膚常規(guī)消毒、清潔，保證手術(shù)單吸水性良好、皮膚干燥。

3.3.2 術(shù)中護(hù)理 ①體位護(hù)理：體位擺放時(shí)應(yīng)注意維持病人的生理功能位，避免因擺放不當(dāng)所致的皮膚、軟組織及肌肉損傷，并進(jìn)行安全固定，預(yù)防術(shù)中體位發(fā)生意外滑動(dòng)或移位；在受壓點(diǎn)正確使用軟墊、減壓貼等防護(hù)工具。如術(shù)中取俯臥位時(shí)，可用面部固定設(shè)備保護(hù)病人前額、下頜及眼部，并將軟墊墊于病人胸部；取仰臥位時(shí)可將軟枕墊于病人頭部下方，可將減壓貼、軟墊墊于病人骶尾部、足跟、枕骨隆突；取側(cè)臥位時(shí)，可將軟枕墊于病人髖部、腰部；在不影響手術(shù)操作的情況下，對壓迫部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)[20-21]。②體溫護(hù)理：術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)至25 ℃，利用加熱器對術(shù)中需要輸入的液體加熱至37 ℃，術(shù)中盡量減少不必要的皮膚暴露，并做好其他部位的皮膚保溫，以防術(shù)中體溫降低。③密切配合、規(guī)范操作：護(hù)理人員術(shù)中與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生密切配合、持續(xù)監(jiān)測，注意規(guī)范操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。④皮膚護(hù)理：術(shù)中應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)方案及皮膚狀況，預(yù)先采取相應(yīng)皮膚保護(hù)措施，保持皮膚的清潔干燥及手術(shù)巾的平整無褶皺。

綜上所述，手術(shù)室病人術(shù)中壓力性損傷形成容易受多種因素影響，臨床應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)注，采取針對性的護(hù)理對策，以降低壓力性損傷的發(fā)生。