郭 麗，張春霞，陳丹菊

腰椎間盤突出癥為臨床常見脊柱病變，病人由于腰椎間盤神經(jīng)壓迫，易出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀[1]。微創(chuàng)手術(shù)為其主要治療方式之一，可有效解除神經(jīng)根壓迫，但病人術(shù)后功能的恢復(fù)時間較長，因此功能性康復(fù)護(hù)理配合對改善病人預(yù)后具有重要意義[2]。核心肌群指人體腹部前后具有維持脊椎穩(wěn)定作用的重要肌群，其力量及耐力不足既是腰椎間盤突出癥發(fā)生的原因，也是術(shù)后康復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)。核心肌群訓(xùn)練是針對機(jī)體功能肌群進(jìn)行的針對性康復(fù)訓(xùn)練，以增加肌群所支配的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。陳楊等[3]報道該方法能促進(jìn)腦卒中偏癱病人軀干控制能力及平衡功能的康復(fù)。本研究觀察核心肌群訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)在腰椎間盤突出癥病人微創(chuàng)術(shù)后功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，選取2018年2月—2019年1月于我院外科接受微創(chuàng)手術(shù)治療的125例腰椎間盤突出病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均符合《實用骨科學(xué)》[4]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)核磁共振檢查確診；均為首次發(fā)?。粺o骨質(zhì)疏松等其他類型骨科疾??；均符合微創(chuàng)手術(shù)指證，并成功完成手術(shù)；對研究內(nèi)容知情同意并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神失常不配合治療及護(hù)理措施者；伴有嚴(yán)重心腦血管病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；合并腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病病人。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組65例及對照組60例。觀察組男33例，女32例；年齡34～56(40.63±3.12)歲；病程 6～12(8.63±1.34)個月。對照組男29例，女31例；年齡33～58(39.42±3.77)歲；病程 5～12(8.45±1.25)個月。兩組病人性別、年齡、病程、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組病人予常規(guī)護(hù)理，包括健康教育(講解疾病發(fā)生機(jī)制、腰椎間盤的解剖及生物力學(xué)知識、手術(shù)治療方法及預(yù)期效果)、心理干預(yù)(對病人進(jìn)行疼痛及心理評估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo))、指導(dǎo)病人術(shù)后 3個月內(nèi)避免腰椎前屈動作并執(zhí)行常規(guī)行走等康復(fù)訓(xùn)練、注意腰背部保暖。觀察組進(jìn)行針對性核心肌群康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后24 h內(nèi)麻醉清醒后對病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)理人員指導(dǎo)病人進(jìn)行被動和主動直腿抬高、足踝泵、屈髖腹肌、股四頭肌及腹橫肌等鍛煉，每次鍛煉時間為20～30 min，每天鍛煉2～3 次；術(shù)后1～7 d：在專業(yè)的康復(fù)技師指導(dǎo)下佩戴腰圍下床活動，并對病人康復(fù)情況進(jìn)行系統(tǒng)評價在其能耐受的情況下，逐漸增加站立、行走時間和距離；術(shù)后 2 周，通過支撐運(yùn)動進(jìn)行鍛煉，循序漸進(jìn)地完成五點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐以及飛燕式運(yùn)動；術(shù)后 3 周，通過平板支撐和交叉支撐運(yùn)動進(jìn)行鍛煉；③術(shù)后1個月及1個月后通過行橋式運(yùn)動(側(cè)橋和拱橋式)進(jìn)行鍛煉，每天2次。住院期間病人核心肌群康復(fù)訓(xùn)練在責(zé)任護(hù)士及康復(fù)治療師指導(dǎo)和家屬的協(xié)助下完成，根據(jù)病人的理解程度和承受能力循序漸進(jìn)進(jìn)行，確保病人能獨(dú)立完成一個階段后再進(jìn)行下一階段的訓(xùn)練。出院時對病人及家屬進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練健康教育，提高其對康復(fù)訓(xùn)練的重視，指導(dǎo)家屬為病人提供訓(xùn)練所需器材，并進(jìn)行監(jiān)督。同時建立微信群，后由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師對病人出院后康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行電話和微信隨訪監(jiān)督，并了解病人康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展，隨時解答病人的疑惑，鼓勵病人間相互交流，增加核心肌群康復(fù)訓(xùn)練積極性，干預(yù)至術(shù)后 3 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法(VAS)[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[6]以及日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評分[7]：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月通過VAS 、ODI 及JOA 對病人康復(fù)情況進(jìn)行評價，VAS以一條10 cm的直線表示無痛(0分)至劇痛(10分)的變化，病人根據(jù)自身情況在線條上做標(biāo)記，表示自己的疼痛程度；ODI包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提取物體、坐、站立、行走、性生活、睡眠狀況、社會生活以及旅游等 10 個方面，各項得分為0～5分，滿分為50 分，得分越高表明病人功能障礙越嚴(yán)重；JOA對病人下腰疼痛、步態(tài)、感覺障礙及運(yùn)動障礙等進(jìn)行評分，得分越低表明病人腰椎功能障礙越明顯。②生活質(zhì)量：干預(yù)前后通過健康調(diào)查簡易量表(SF-36)[8]對兩組病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價，包括生理功能、軀體疼痛、情感職能等8個維度，各維度滿分均為100分，評分越高則狀況越好。③殘余腰痛、殘余腿痛、復(fù)發(fā)情況：干預(yù)結(jié)束后觀察兩組病人殘余腰痛、殘余腿痛以及復(fù)發(fā)情況。④護(hù)理滿意度：本院自行設(shè)計的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷(包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度、康復(fù)訓(xùn)練以及人文關(guān)懷等維度)評定病人護(hù)理滿意度情況，得分≥80分為滿意；60～79分為基本滿意；得分≤59分為不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人手術(shù)前后不同時間點(diǎn)VAS、ODI以及JOA評分比較 單位：分

表2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后3個月的SF-36評分比較 單位：分

表3 兩組病人殘余腰痛、殘余腿痛、復(fù)發(fā)情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

不良坐姿、站姿以及臥姿均可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥。流行病學(xué)研究顯示，隨著電腦普及以及汽車行業(yè)高速發(fā)展，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。突出的后髓核可對脊神經(jīng)形成壓迫，導(dǎo)致病人疼痛、雙下肢麻木甚至行走不能[9]。微創(chuàng)手術(shù)可有效改善脊神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，但無法對周圍肌肉功能進(jìn)行直接修復(fù)，甚至手術(shù)創(chuàng)傷性操作還可能損傷神經(jīng)及肌肉，加重腰背部及下肢功能障礙。研究顯示采取合理的康復(fù)護(hù)理方案可改善骨科手術(shù)病人預(yù)后[10]。本研究對微創(chuàng)腰椎間盤突出癥病人進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)，取得良好的效果。

常規(guī)護(hù)理僅對病人進(jìn)行骨科常規(guī)護(hù)理方案，以配合手術(shù)完成、消除疼痛、預(yù)防粘連為主要目的，康復(fù)訓(xùn)練也僅關(guān)注患病部位周圍肌肉的訓(xùn)練，并未對核心肌群進(jìn)行訓(xùn)練，病人術(shù)后腰椎穩(wěn)定性仍不足。而觀察組病人在此基礎(chǔ)上接受核心肌群訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)，根據(jù)病人治療過程中階段采取不同康復(fù)鍛煉措施，提高病人康復(fù)效果。術(shù)后24 h內(nèi)病人麻醉清醒后立即進(jìn)行規(guī)范的被動和主動康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1～7 d在康復(fù)技師指導(dǎo)下進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，出院后定期進(jìn)行電話和微信隨訪評價病人康復(fù)情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行針對性支撐運(yùn)動、橋式運(yùn)動，迫使腰部肌群不斷進(jìn)行自我調(diào)整，實現(xiàn)腰背部肌力的整體改善[11-12]。五點(diǎn)支撐、三點(diǎn)支撐以及飛燕式運(yùn)動，旨在使病人在低負(fù)荷情況下提升本體感覺，平板支撐和交叉支撐運(yùn)動可同時訓(xùn)練表層及深層肌肉，提高多種神經(jīng)肌肉的控制效果，橋式運(yùn)動可鍛煉脊椎前方肌群，使腰椎受力平衡，均可提高病人術(shù)后功能康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組病人治療后VAS和ODI評分均降低，JOA評分術(shù)后升高且隨著時間延長恢復(fù)狀況更佳，觀察組各項指標(biāo)變化較對照組更明顯。研究報道對腦卒中病人接受400 min核心肌群訓(xùn)練，可有效提高其盆腔矢狀面傾斜活動范圍、定時起跳功能、伸展功能及移動功能，與本研究結(jié)果相互印證[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后3個月殘余腰痛率、殘余腿痛率以及復(fù)發(fā)率均低于對照組。分析其原因，觀察組病人根據(jù)病人術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行階段性康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行微信隨訪監(jiān)督，肌肉及神經(jīng)組織的恢復(fù)效果較好，病人腰部及腿部疼痛緩解率更高，也不易復(fù)發(fā)。

黃偉恩等[14]研究顯示，腰椎間盤突出癥病人生活質(zhì)量較差，且隨病程延長病人生活質(zhì)量呈漸進(jìn)性降低。對照組病人接受手術(shù)治療后腰椎間盤突出癥狀有所改善，經(jīng)過常規(guī)護(hù)理及3個月時間恢復(fù)，SF-36各維度評分均升高。觀察組在對照組基礎(chǔ)上對病人進(jìn)行脊柱及其關(guān)聯(lián)的肌肉系統(tǒng)訓(xùn)練，可進(jìn)一步提高病人生理功能、一般健康及精力評分[15]，同時減少疾病對病人生理職能的干擾，提高生理職能評分及社會功能評分。Ferraro等[16]研究結(jié)果顯示參與訓(xùn)練并激活橫腹肌肉可改善對人體姿態(tài)搖擺，提高神經(jīng)肌肉控制力。針對性術(shù)后脊神經(jīng)及周圍肌肉的訓(xùn)練，減輕腰椎間盤功能失衡造成病變部位周圍肌肉緊張或保護(hù)性痙攣，促進(jìn)病人神經(jīng)組織損傷修復(fù)，降低病人疼痛評分[17]。情感職能評分治療前后組間比較無差異，分析與兩組病人由于情感問題所造成的職能限制情況并不嚴(yán)重有關(guān)。進(jìn)一步對病人滿意度進(jìn)行評價，觀察組病人護(hù)理滿意度(96.92%)高于對照組(80.00%)。可能原因為觀察組病人術(shù)后接受核心肌群訓(xùn)練康復(fù)干預(yù)，在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行長期性康復(fù)訓(xùn)練，不僅可鞏固手術(shù)治療效果、逐步提高腰椎功能，與病人在康復(fù)過程中進(jìn)行全面溝通交流，還可進(jìn)一步取得病人信任，從而提高護(hù)理滿意度[18-19]。此外毛丹等[20]研究結(jié)果顯示，降低腰椎間盤突出癥病人疼痛程度可改善其對護(hù)理干預(yù)的依從性，提高其干預(yù)效果及滿意度。本研究中應(yīng)用核心肌群訓(xùn)練后病人VAS評分降低，可一定程度提高病人滿意度。劉巧蘭等[21]研究也顯示，核心肌群訓(xùn)練可促進(jìn)腰椎間盤突出癥病人術(shù)后康復(fù)，提高病人對治療的滿意度。

綜上所述，核心肌群訓(xùn)練在微創(chuàng)腰椎間盤突出癥病人中的應(yīng)用效果良好，可有效減輕術(shù)后疼痛、幫助功能恢復(fù)、減少復(fù)發(fā)，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。