馬凱倫 湯若琪 徐金娥 張仙虎 李璠 劉沖

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）占所有卒中的10%～30%［1］，它是最致命的中風形式，具有較高病死率［2］。在癥狀發(fā)生后的幾個小時之內(nèi)，將近三分之一的患者會發(fā)生血腫擴大［3］，臨床預后較差［4］。因此，有效預測血腫擴大從而提前進行適當?shù)呐R床干預，對于改善患者預后有重要臨床意義。Li 等［5］在2015 年提出的混雜征代表著血腫密度的異質(zhì)性，被認為是血腫擴大的危險因素。Shimoda 等［6］在2017 年首次提出衛(wèi)星征，衛(wèi)星征代表著血腫形態(tài)異常征象，它被認為是不規(guī)則出血的一部分，研究證明衛(wèi)星征是血腫擴大的獨立危險因素。本研究旨在比較CT 平掃上混雜征和衛(wèi)星征對血腫擴大的預測價值。

資料與方法

1.研究對象

選取2019 年1 月～2019 年12 月河北省保定市第一中心醫(yī)院自發(fā)性腦出血患者235 例，年齡34～87 歲，其中男141 例，女94 例。入組標準：（1）臨床癥狀及體征與自發(fā)性腦出血表現(xiàn)一致；（2）從發(fā)病到行頭顱CT 平掃檢查在6 h 內(nèi)，并在24 h內(nèi)行CT 平掃復查；（3）CT 圖像質(zhì)量良好，無偽影干擾。排除標準：（1）繼發(fā)性出血，如外傷、動脈瘤或血管畸形、靜脈竇栓塞、腫瘤等引起的腦出血；（2）需急診手術者；（3）發(fā)病時間不明確；（4）血液系統(tǒng)疾病或近期接受抗凝治療；（5）既往腦血腫尚未吸收。

2.檢查方法

采用Philips 128 排螺旋CT 掃描儀，掃描范圍自顱頂至顱底，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為350 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512。

3.血腫體積的測量

用多田公式ABC/2 公式計算血腫體積，A 為血腫最大層面的最大直徑，B 為垂直于A 的最大直徑，C 為血腫的垂直深度即血腫層數(shù)乘以層厚所得。血腫擴大的定義為血腫體積增長超過33%或12.5 ml。腦室出血不計入腦實質(zhì)血腫體積的計算［7］。

4.混雜征及衛(wèi)星征的評測（CT 軸位觀察）

混雜征的判定：（1）血腫由兩種密度的組成部分構成；（2）相對較高和相對較低兩種密度界限明顯，肉眼可鑒別；（3）血腫中兩個密度區(qū)CT 值至少相差18 HU；（4）低密度區(qū)未被高密度區(qū)包裹［5］。

衛(wèi)星征的判定：（1）至少一片小血腫與主血腫完全分離；（2）小血腫最大橫徑小于10 mm；（3）小血腫到主血腫的最短距離在1～20 mm 之間；（4）排除蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血［6］。

由兩位副主任醫(yī)師采用雙盲法來判定兩個征象存在與否，若兩位醫(yī)師之間出現(xiàn)分歧，則請另一位高年資醫(yī)師做出最后判斷。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料，符合正態(tài)分布則采用獨立樣本t 檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料，采用卡方檢驗，以頻數(shù)及百分比表示，對于有統(tǒng)計學意義的特征進行多因素Logistic 回歸分析，篩選預測血腫早期擴大的獨立影響因素，計算OR 值及95%CI。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。將混雜征及衛(wèi)星征分別進行ROC 曲線分析，計算曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

結果

根據(jù)納入及排除條件共納入235 例患者，據(jù)發(fā)病24 h 內(nèi)兩次的CT 平掃檢查結果將其分為血腫擴大組（80 例）和血腫穩(wěn)定組為（155 例）。統(tǒng)計結果顯示血腫擴大組患者初始血腫體積明顯大于血腫穩(wěn)定組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間的混雜征、衛(wèi)星征在血腫擴大組的出現(xiàn)率明顯高于血腫穩(wěn)定組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血腫擴大組舒張壓明顯高于血腫穩(wěn)定組，兩組間差異同樣具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、卒中史在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

Logistic 回歸分析將表1 中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的因素（初始血腫體積、入院時舒張壓、混雜征、衛(wèi)星征）進行多因素Logistic 回歸法來分析，結果顯示混雜征（OR=7.548，95%CI=3.823～14.904，P ＜0.001）、衛(wèi)星征（OR=2.898，95%CI=1.430～5.874，P=0.003）及初始血腫體積（OR=1.015，95%CI=1.004～1.027，P=0.01）為早期腦血腫擴大的獨立危險因素（P＜0.05），所以混雜征、衛(wèi)星征和初始血腫體積對于血腫體積擴大的預測有顯著統(tǒng)計學意義，而入院時舒張壓無統(tǒng)計學意義（表1）。

運用ROC 曲線分析混雜征及衛(wèi)星征對血腫擴大的預測價值。結果顯示混雜征曲線下面積（area under the cure，AUC）為0.743，靈敏度為72.5%，特異度為76.1%，陽性預測值為61.0%，陰性預測值為84.3%；衛(wèi)星征AUC 0.645，靈敏度60.0%，特異度69.0%，陽性預測值為50.0%，陰性預測值為77.0%。混雜征的AUC 值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于衛(wèi)星征，說明混雜征對于腦出血血腫擴大的預測能力優(yōu)于衛(wèi)星征。

表1 兩組一般資料比較結果及Logistic 回歸分析結果

基線CT 平掃發(fā)現(xiàn)混雜密度征95 例，58 例有血腫擴大（圖1、2）；基線CT 平掃發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星征96例，其中48 例發(fā)生血腫擴大（圖3、4）。

討論

自發(fā)性腦出血在發(fā)病6 h 內(nèi)發(fā)生血腫擴大的概率為38%，并且隨著發(fā)病時間的延長，血腫擴大的風險會慢慢降低［8］。本研究血腫擴大的占比為34.0%，與以上報道的結果接近。目前血腫擴大的機制尚未明確。微動脈瘤的破裂是腦實質(zhì)出血的主要原因，血管的機械破裂和局部缺血以及炎性因素的刺激被認為可能是血腫擴大的病理機制［9］。Fisher 等［10］提出了“雪崩”模型來解釋血腫擴大，該模型認為原始出血對周圍血管的繼發(fā)性牽拉作用引起血腫擴大。研究認為早期血腫擴大，是早期高病死率和早期不良臨床結局的獨立危險因素［11］，所以盡可能準確的預測血腫擴大，并采取適當?shù)哪X出血綜合治療，對于改善患者的臨床結局尤為重要。

目前有許多預測血腫擴大的影像學特征包括基于增強CT 的CTA 斑點征、滲漏征；基于平掃CT 的反映血腫密度異質(zhì)性的特征（混雜征、漩渦征、黑洞征等）；以及基于平掃CT 反映血腫形狀不規(guī)則的特征（島征和衛(wèi)星征等）。斑點征的出現(xiàn)有賴于CTA 檢查，不僅檢查費用昂貴、耗時、放射劑量大，很多基層醫(yī)院條件有限無法開展，且對比劑過敏或腎功能不全的患者CTA 檢查也無法進行，極大限制了斑點征作為預測指標的可能性。所以本研究選取了基于CT 平掃檢查的混雜征及衛(wèi)星征來對血腫擴大的預測價值進行比較，從而避免因增強CT 檢查帶來的諸多不便。

混雜征是體現(xiàn)血腫密度的異質(zhì)性的影像學特征。Barras 等［12］發(fā)現(xiàn)血腫密度的異質(zhì)性可以獨立預測血腫擴大。2015 年Li 等［5］提出混雜征也可以作為血腫擴大的預測因素。腦血腫的發(fā)展過程為從血細胞懸液到血液濃縮再到血凝塊形成及收縮［13］，而血腫密度及血腫的CT 值主要由血紅蛋白濃度決定［14］。發(fā)生新鮮出血時，血細胞還未完全破裂，血紅蛋白還未完全釋放或還未收縮形成血凝塊，血紅蛋白濃度較低，此時表現(xiàn)為低密度。隨時間延長血液濃縮凝固，血清被排出，血紅蛋白濃度升高時即表現(xiàn)為高密度［15］，混雜征中不同密度代表了不同時期的出血，相對高密度區(qū)代表血液凝結或收縮的血塊，相對低密度區(qū)或等密度區(qū)代表新鮮的出血。相對低密度區(qū)或等密度區(qū)域越多，代表新鮮出血點越多，血腫的異質(zhì)性就越大，發(fā)生再出血的可能性也就越大［16］。另外有研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外出血患者復查血腫擴大的病例中，相對低密度區(qū)范圍發(fā)生血腫擴大的情況較多，也說明了相對低密度區(qū)發(fā)生出血時間較晚，可能還存在一些活躍的出血點［17］。本研究中復查血腫擴大的患者，原高密度區(qū)范圍變化不顯著，血腫擴大區(qū)主要為相對低密度區(qū)，與前述報道一致，提示相對低密度區(qū)可能為較新鮮的出血，發(fā)生血腫再擴大的風險也較高。

圖1 女，56 歲，高血壓病史，右側放射冠區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見混雜征；b)24 h 內(nèi)復查CT 平掃示血腫擴大 圖2 男，60 歲，糖尿病病史，左側基底節(jié)區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見混雜征；b)24 h 內(nèi)復查CT 平掃示血腫擴大圖3 男，59 歲，糖尿病病史，左側基底節(jié)區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見衛(wèi)星征；b)24 h 內(nèi)復查CT 平掃示血腫擴大 圖4 男，71 歲，高血壓病史，右側基底節(jié)區(qū)出血。a)CT 平掃軸位血腫可見衛(wèi)星征；b)24 h 內(nèi)復查CT 平掃示血腫擴大

衛(wèi)星征是反映血腫形狀不規(guī)則的影像學特征。Shimoda 等［6］在2017 年首次提出衛(wèi)星征，且報道了衛(wèi)星征與自發(fā)性腦出血患者預后不良的關系。隨后Yu 等［18］發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星征是自發(fā)性腦出血患者血腫擴大的獨立預測因子。關于衛(wèi)星征造成血腫擴大的機制有以下兩種說法：首先是Shimoda 等［6］提出的衛(wèi)星征可反映自發(fā)性腦出血者血腫周圍病變的出血性轉化特點，這種轉化可能導致血腫擴大，然而這一假設仍需進一步證實；其次是不規(guī)則出血通常由自發(fā)性出血的相鄰小動脈的機械扭曲引起，衛(wèi)星征被認為是不規(guī)則出血，所以衛(wèi)星征導致的血腫擴大也被認為是病變周圍多個小動脈出血的結果。在以往研究中，血腫不規(guī)則可能與血腫擴大和不良的臨床結局相關［18,19］。Barras 等［12］的研究中，使用5點量表來評估血腫形狀的不規(guī)則性，但并未發(fā)現(xiàn)它是血腫擴大的獨立預測因子；Dowlatshahi 等［20］的研究也未能確定形狀不規(guī)則與血腫擴大之間的顯著關聯(lián)；然而在Blacquiere 等［21］的研究中發(fā)現(xiàn)血腫形狀的不規(guī)則與擴大無關。結果的不一致性可能是由于不規(guī)則形狀的模糊且非客觀的定義引起的。與不規(guī)則形狀相比，衛(wèi)星征作為一種簡單的成像標記，定義清晰明確且易于鑒別，已被證實對于血腫擴大具有一定的預測價值［21］。與Yu 等［18］的報道一致，本研究也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星征是血腫擴大的獨立預測因子，但衛(wèi)星征與血腫擴大之間潛在的機制仍需進一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)混雜征和衛(wèi)星征均可作為預測血腫是否擴大的獨立危險因素，但在預測血腫擴大的準確性上，混雜征更加可靠。研究報道初始血腫體積也是血腫擴大的重要預測指標，具有顯著的統(tǒng)計學意義，直接關系到最終血腫體積是否擴大［22］。另外有研究證明混雜征及黑洞征的發(fā)生率與基線血腫體積呈正相關。隨著基線血腫體積的增大，混雜征及黑洞征的發(fā)生率分別從2.8%增至29.9%和從6.2%增至28.1%。在血腫中的混雜征表現(xiàn)為持續(xù)的活動性出血，在基線血腫體積較小的患者中，混雜征發(fā)生率較低，血腫較穩(wěn)定，擴大風險較低，相反較大的血腫體積可能反映了多灶性出血源，混雜征發(fā)生率較高，血腫不穩(wěn)定，擴大的風險也較高［23］。此外，本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)較大的血腫體積發(fā)生血腫體積的風險也較高。初始血腫體積也可作為預測血腫擴大的獨立危險因素，為臨床干預及精準治療帶來一定的指導意義。

本研究的局限性：首先，這是一項回顧性單中心的研究，可能存在選擇性偏移；其次，所選取的樣本數(shù)量有限，且由于隨訪數(shù)據(jù)不足，并未調(diào)查混雜征及衛(wèi)星征與預后之間的關系。

本研究結果提示混雜征和衛(wèi)星征均可作為預測自發(fā)性腦出血血腫擴大的指標，二者分別代表了血腫密度的異質(zhì)性和血腫形狀的不規(guī)則。研究發(fā)現(xiàn)混雜征預測血腫擴大的的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均高于衛(wèi)星征，由此得出混雜征比衛(wèi)星征對血腫擴大預測有更高的符合率。