鄭玉華，李達(dá)濤，王云會(huì)，楊銀花，粟 歡，王永瓊（文山鄭保骨傷科醫(yī)院 云南 文山 663099）

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶骼、髓、臀及下肢痛的總稱，腰腿痛包括西醫(yī)學(xué)中的腰推間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損等病，各種年齡組的人都可患腰腿痛，但以中青年人居多[1]。目前腰腿痛已成為困擾人們?nèi)粘Ｉ畹囊活惓Ｒ姴?，大量臨床研究證實(shí)中醫(yī)綜合治療腰腿痛療效切確，治療措施安全，副作用小，為廣大患者廣泛認(rèn)同和接受，尤其以針灸為治療的有效手段[2-4]。目前臨床開展的針刺治療雖然手法多樣，但使用針具總體以毫針為主，在一定程度上限制了針刺治療的療效。我院鄭氏祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)中的黃帝九針，源自《內(nèi)經(jīng)》中的九針理論和刺法，采用《內(nèi)經(jīng)》九針中的多種針具配合，根據(jù)病情把《內(nèi)經(jīng)》五刺、九刺、十二刺中的刺血法、輸刺法、短刺法配合應(yīng)用，為針灸治療腰腿痛打開了新思路。

黃帝九針治療腰腿時(shí)分三步進(jìn)行。第一步：經(jīng)刺、刺絡(luò)放血；第二步：穴位針刺；第三步：毫針留養(yǎng)。我們認(rèn)為：腰腿痛的主要病機(jī)是腎氣虧虛，肝失濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，結(jié)于筋脈筋骨，加之勞損或閃挫，以上原因致使經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛。辨證分型可分為寒濕型、血瘀型、濕熱型及肝腎虧虛型[5]。腰腿痛是反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，久病必瘀，因此腰腿痛必然存在風(fēng)寒濕邪阻滯、跌撲、外傷致絡(luò)脈瘀阻，故采用九針刺絡(luò)刺刺絡(luò)放血，或經(jīng)刺法，作為九針治療的第一步，二者均可以打開瘀阻，達(dá)到活血通絡(luò)，祛瘀生新的功效。第二步：穴位針刺，輸刺、短刺、毫針瀉法。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，從經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、身形辨證的角度，進(jìn)行循經(jīng)選穴、夾脊穴、局部選穴針刺，達(dá)到祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨的作用。第三步：毫針留養(yǎng)，采用毫針補(bǔ)法?；颊唧w質(zhì)與疾病發(fā)病、病性及傳變、轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，根據(jù)腰腿痛肝腎不足為本的特點(diǎn)，選用肝經(jīng)、腎經(jīng)原穴，再按五腧穴五行配屬關(guān)系，和五行相生關(guān)系，根據(jù)虛則補(bǔ)其母原則，選取肝經(jīng)水穴、腎經(jīng)金穴，毫針補(bǔ)法針刺，久留針，達(dá)到補(bǔ)益臟腑、調(diào)理氣血的功效。應(yīng)用三步治療法治療腰腿痛，臨床取得了顯著療效。現(xiàn)將我院2019年1—12 月應(yīng)用九針治療的129 例腰腿痛患者臨床療效觀察情況報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1—12 月入院接受九針治療的129 例腰腿痛患者為研究對(duì)象。年齡（45.3±7.9）歲，最小20 歲，最大65 歲；病程（4.3±0.8）年，最短3 個(gè)月，最長8 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)》[5]腰腿痛病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合經(jīng)絡(luò)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：按經(jīng)脈循行規(guī)律，把腰腿痛按疼痛部位分為三陽經(jīng)腰痛，三陰經(jīng)腰痛。①太陽膀胱經(jīng)腰痛疼痛在腰脊兩，伴下肢后側(cè)正中疼痛和（或）麻木；②少陽膽經(jīng)腰痛疼痛在一側(cè)腰臀部，伴下肢外側(cè)疼痛和（或）麻木；③陽明腰痛疼痛伴下肢前外側(cè)疼痛和（或）麻木；④三陰經(jīng)腰痛，腰痛伴下肢內(nèi)側(cè)疼痛和（或）麻木；（3）年齡20 ～65 歲；（4）知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎骨腫瘤、炎癥、結(jié)核者所致的腰腿痛；（2）腰腿痛合并嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病及精神病患者；（3）1 周內(nèi)使用過激素；（4）妊娠或哺乳期婦女及精神病患者。

1.2 治療方法

治療分三步。第一步：皮膚淺表瘀絡(luò)刺絡(luò)放血、經(jīng)刺法；第二步：根據(jù)病變情況，選取局部穴位針刺；第三步：毫針留養(yǎng)。具體操作如下。第1 步：根據(jù)臨床經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)果，在病變經(jīng)脈循行的部位尋找淺表瘀絡(luò)、硬結(jié)，淺表瘀絡(luò)用鋒針刺絡(luò)放血，出血以自行停止為度，一般在0.5mL 以內(nèi)。發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈硬結(jié)用圓利針進(jìn)行手法松解后出針，不留針。1 個(gè)療程中使用1 ～2 次。使用2 次者，2 次使用間隔1 周以上。第2 步：穴位針刺，又分3 種選穴方法和刺法，具體如下。（1）穴位：第4 ～5 腰夾脊穴。刺法：短刺，大針深刺2 ～2.5 寸，至骨后作搖法、提插法或提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合行針。（2）穴位：取背俞穴：大腸俞、腎俞，刺法：輸刺（九刺），圓利針直刺0.5 寸后作小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針。（3）根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)果，在病變經(jīng)脈選穴毫針刺：膀胱經(jīng)取委中、承山。膽經(jīng)取環(huán)跳、陽陵泉，陽明經(jīng)取伏兔穴，三陰經(jīng)?。貉！㈥幜耆?、太沖。毫針瀉法，針刺得氣后行針3 ～4 min 出針，不留針。以上刺法每周進(jìn)行1 次，3 種刺法可同一天進(jìn)行，也可根據(jù)患者耐受情況，分次不同天進(jìn)行。第3 步：毫針留養(yǎng)，穴位：選取兩側(cè)肝經(jīng)原穴蠡溝穴、腎經(jīng)原穴大鐘穴，按五腧穴五行配屬關(guān)系，和五行相生關(guān)系，選取肝經(jīng)水穴曲泉（雙側(cè)）、腎經(jīng)金穴復(fù)溜（雙側(cè)），毫針補(bǔ)法針刺，得氣后留針30 min，每周5次。以上三步治療2周為1個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后觀察臨床效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較治療前后患者腰腿痛VAS評(píng)分：0分為不痛；2 分偶發(fā)輕微疼痛；4 分疼痛頻作但較輕微；6 分疼痛較重頻作；8 分持續(xù)性疼痛難以忍受；10 分劇痛不能觸之。（2）比較治療前后患者腰腿痛JOA 評(píng)分：采用日本整形外科學(xué)會(huì)制定的腰椎疾患評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JOA 評(píng)分）進(jìn)行評(píng)定，包括癥狀、體征和日?；顒?dòng)受限度3 個(gè)方面的評(píng)定，總分29 分。（3）臨床療效評(píng)價(jià)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-腰椎間盤突出癥的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]，并結(jié)合日本整形外科學(xué)會(huì)制定腰椎疾患評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JOA 評(píng)分）來制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。改善率=（療程結(jié)束后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正?？傇u(píng)分-治療前評(píng)分）×100% 。臨床控制：腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)原工作，JOA 評(píng)分改善率≥75%；顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀明顯減輕，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作，JOA 評(píng)分改善率為50%～75%；有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性（±），JOA 評(píng)分改善率25%～＜50%；無效：癥狀、體征無改善，直腿抬高試驗(yàn)陽性，JOA 評(píng)分改善率＜25%。（4）隨訪復(fù)發(fā)率：治療結(jié)束后，每月對(duì)患者隨訪一次，詢問病情，判斷有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊用方差分析，方差不齊用秩和檢驗(yàn)檢。本次觀察數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，方差齊性分析方差不齊，故采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者治療前后VAS 評(píng)分比較

治療后，患者VAS 評(píng)分低于治療前，JOA 評(píng)分高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 患者治療后臨床療效

治療129例患者，臨床控制13例，顯效94例，有效22例，無效0 例，臨床總有效率100.00%，顯效率82.95%。顯效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療過程中及治療結(jié)束后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 患者治療后復(fù)發(fā)率

治療結(jié)束后，電話對(duì)患者隨訪3 個(gè)月，腰腿痛復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為1.55%。

表1 治療前后患者VAS、JOA 評(píng)分比較（± s，分）

表1 治療前后患者VAS、JOA 評(píng)分比較（± s，分）

時(shí)間 例數(shù) VAS 評(píng)分 JOA 評(píng)分治療前 129 6.12±0.43 15.85±1.27治療后 129 3.42±0.74 23.19±1.24 Z 14.547 14.193（P25,P75） （3.00,6.00） （16.00,23.00）P 0.000 0.000

3.討論

腰腿痛在可以歸屬中醫(yī)“骨痹”“筋痹”“腰痛”“腰腳痛”范疇，《素問·脈要精微論》記載：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。說明腰痛與腎關(guān)系密切，而肝主筋，肝腎同源，因此，腰腿痛病機(jī)以肝腎虧虛為本，而脈絡(luò)瘀阻是其疼痛共同的病機(jī)[10-11]，寒濕、跌撲、外傷、勞損均可致脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。而絡(luò)脈是風(fēng)、寒、濕邪入里的門戶，也是瘀阻形成和最易被觀察到的部位，直接于絡(luò)脈施用刺血法能迅速祛除邪氣，通絡(luò)止痛、祛瘀生新、緩解麻木，調(diào)整和恢復(fù)氣血運(yùn)行功能。因此，我們認(rèn)為，治療腰腿痛應(yīng)從開通瘀阻，祛除風(fēng)寒濕、瘀血、調(diào)養(yǎng)肝腎氣血入手。從而確定了九針治療三步驟：第一步：刺經(jīng)、刺絡(luò)放血通絡(luò)活血，祛瘀生新。第二步：針刺病變經(jīng)脈、病變部位穴位祛風(fēng)、散寒、溫陽、除濕。夾脊穴位于督脈和膀胱經(jīng)之間，兼具督脈和膀胱經(jīng)之功效，督脈總督一身之陽，有溫煦之功，膀胱經(jīng)主一身之表，有衛(wèi)外之功，針刺夾脊穴具有溫陽驅(qū)邪，固護(hù)衛(wèi)氣功效，以大針短刺，刺激量強(qiáng)，更增加了療效。選病變經(jīng)脈穴位針刺，具有直接疏通經(jīng)脈氣血，去除經(jīng)脈滯留的風(fēng)寒濕邪功效，圓利針針刺較毫針刺激量強(qiáng)，增強(qiáng)了功效。第三步：毫針留養(yǎng)，調(diào)補(bǔ)肝腎，促進(jìn)正氣恢復(fù)。

九針最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)記載了九針針具的外形、構(gòu)造特點(diǎn)、適應(yīng)證及用法，分別根據(jù)疾病病變部位的深淺、病變性質(zhì)、內(nèi)臟病癥的刺法、經(jīng)脈病癥的刺法對(duì)五刺、九刺、十二刺共26 種針刺法進(jìn)行了詳細(xì)記載，例如短毫針毛刺、皮刺法適用于皮痹，圓利針短刺、輸刺（九刺）適用于骨痹。內(nèi)經(jīng)九針針刺多樣，針刺手法靈活，臨床診斷、分析疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)有經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、身形辨證等不同的辨證方法，為我們認(rèn)識(shí)疾病及應(yīng)用針灸治療疾病提供了多種途徑和手段，成為后世認(rèn)識(shí)和治療疾病的寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但由于各種原因，現(xiàn)在，除了毫針刺法、鋒針仍然在廣泛使用，九針的其他針具均已沒有使用，靈活多樣的針刺法也逐漸失傳，這極大的限制了針刺的療效發(fā)揮和使用范圍。文山鄭氏歷代傳人繼承、發(fā)揚(yáng)《內(nèi)經(jīng)》九針理論、思想和方法，結(jié)合鄭氏祖?zhèn)麽t(yī)術(shù)的特點(diǎn)，形成了獨(dú)具特色的黃帝九針針術(shù)，應(yīng)用于臨床，安全有效。

綜上所述，黃帝九針治療腰腿痛，針刺方案與其病因病機(jī)緊密切合，力求配穴精當(dāng)，針具選擇恰當(dāng)，體現(xiàn)了九針多種針具、針刺方法綜合運(yùn)用的思想，增強(qiáng)了療效。此次臨床觀察結(jié)果表明：黃帝九針治療腰腿痛療效顯著，安全性高，隨訪3 個(gè)月復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。