繆雨青，史廣林，毛曉娟，謝小敏，趙 煥（通訊作者）

（南通市第六人民醫(yī)院呼吸科 江蘇 南通 226000）

細(xì)菌性肺炎是呼吸內(nèi)科臨床最常見的疾病之一，大約占成人各類感染性肺炎的80%左右。誘發(fā)細(xì)菌性肺炎的致病病菌主要是肺炎鏈球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等[1]。臨床中，抗生素的科學(xué)合理使用，病原學(xué)診斷水平的提高以及治療措施的完善是目前應(yīng)對(duì)細(xì)菌性肺炎的主要措施，均可有效降低細(xì)菌性肺炎患者的死亡率[2]。早期診斷細(xì)菌性肺炎對(duì)于指導(dǎo)臨床抗感染用藥，改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義。目前臨床癥狀觀察、肺部影像學(xué)檢查、痰培養(yǎng)等細(xì)菌性肺炎診斷方式均存在一定的不足之處，因此選擇一些標(biāo)志物用于早期細(xì)菌性肺炎的診斷成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)[3]。細(xì)菌感染后所釋放的毒素以及引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)均是導(dǎo)致機(jī)體病變與疾病惡化的重要因素，因此對(duì)患者給予相應(yīng)指標(biāo)的檢測不僅有利于細(xì)菌性肺炎的早期臨床診斷，且對(duì)細(xì)菌性肺炎病情進(jìn)展的評(píng)估也有著重要的臨床意義[4]。

人體中肝素結(jié)合蛋白（HBP）主要是由多形核中性粒細(xì)胞受外界刺激后合成釋放，健康人血中肝素結(jié)合蛋白水平均很低,而出現(xiàn)感染時(shí)部分細(xì)菌遷移至血管內(nèi)會(huì)導(dǎo)致肝素結(jié)合蛋白水平升高[5]。肝素結(jié)合蛋白作為新進(jìn)發(fā)現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，不僅可用于診斷膿毒血癥、敗血癥，還可以用于尿路感染、腦細(xì)菌性腦膜炎、腎炎等疾病的診斷[6-8]。白介素-6（interleukin 6, IL-6）為一種具有廣泛作用的多效應(yīng)性細(xì)胞因子，主要由單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，壓迫、創(chuàng)傷、感染等多種因素所導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)均可迅速引起IL-6 的升高。IL-6 參與炎癥的損傷過程，具有促進(jìn)細(xì)胞生長、刺激急性時(shí)相蛋白合成的作用[9]。1，25-二羥維生素D3（1,25-(OH)2D3）為體內(nèi)的一種維生素D 的表現(xiàn)形式，1,25-(OH)2D3與其類似物的免疫調(diào)控作用，目前已經(jīng)在多種自身免疫性疾病的動(dòng)物模型中得到證實(shí)：不僅能夠預(yù)防自身免疫性疾病的發(fā)生，還能夠促進(jìn)外周單核細(xì)胞向吞噬細(xì)胞誘導(dǎo)分化，誘導(dǎo)單核細(xì)胞對(duì)微生物的殺傷能力，誘導(dǎo)抗微生物肽的基因表達(dá)達(dá)到發(fā)揮其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的目的。1,25-(OH)2D3與其類似物還可抑制氣道的炎癥免疫反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)微生物的防御反應(yīng)能力，從而起到抗感染的作用[10-11]。

但迄今為止，國內(nèi)外鮮有關(guān)于肝素結(jié)合蛋白、IL-6和1,25-(OH)2D3對(duì)細(xì)菌性肺炎診斷及病情分級(jí)相關(guān)的研究。本研究旨在通過檢測167 例細(xì)菌肺炎患者血HBP、IL-6 及1,25-(OH)2D3的水平，對(duì)比臨床常用白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（N%）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）、降鈣素原（PCT）水平，探討HBP、IL-6 和1,25-(OH)2D3對(duì)細(xì)菌性肺炎診斷及治療的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019 年1 月—2020 年6 月在南通市第六人民醫(yī)院呼吸科住院的患者進(jìn)行篩選，選擇確診的細(xì)菌性肺炎患者入選本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入研究的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）納入研究的患者均經(jīng)臨床與胸部CT 檢測、痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)確診為細(xì)菌性肺炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并有肝腎功能嚴(yán)重障礙的患者；（2）排除合并有惡性腫瘤的患者；（3）排除納入研究前14 天有抗菌藥物應(yīng)用史的患者；（4）排除合并自身免疫性疾病的患者；（5）排除肺結(jié)核、急性心肌梗死、凝血機(jī)制障礙等疾病患者。

1.2 研究方法

所有患者入院后24 h 內(nèi)采集靜脈血2 mL，3500 r/min（離心半徑15.5 cm）離心20 min 后，取血清于-80℃冰箱中保存待測。采用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定各組受試者血清HBP、IL-6 和1,25-(OH)2D3水平，試劑盒由Bioscience 提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；同時(shí)入院患者常規(guī)進(jìn)行PCT、WBC、N%和hsCRP 表達(dá)檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示；兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共167 例細(xì)菌性肺炎患者符合入組條件，所有患者按入院CURB 評(píng)分（從血尿素氮、意識(shí)、呼吸頻率、血壓四項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，1 分提示輕度，2 分表示中度，3 ～4 分判斷為重度）分為輕度細(xì)菌性肺炎組（A 組74 例）、中度細(xì)菌性肺炎組（B 組61 例）和重度細(xì)菌性肺炎組（32 例）。同期隨機(jī)選取本院50 例體檢中心健康體檢者作為對(duì)照組?；颊呋九R床特征見表1。

表1 健康對(duì)照組和細(xì)菌性肺炎組一般情況比較

2.2 入院時(shí)各組患者WBC、N%、hsCRP、PCT 的比較

細(xì)菌性肺炎患者WBC、N%、hsCRP、PCT 水平較健康對(duì)照組顯著升高（P ＜0.0001），且隨著肺炎嚴(yán)重程度增加，N%、hsCRP、PCT 平均表達(dá)水平也均相應(yīng)升高（P ＜0.01）。更重要的是，重癥細(xì)菌性肺炎組的hsCRP、PCT 均顯著高于輕度細(xì)菌性肺炎組（P ＜0.0001），而白細(xì)胞在重度細(xì)菌性肺炎組表達(dá)則低于中度肺炎組（P=0.003）。

表2 入院時(shí)各組細(xì)菌性肺炎患者及健康人群的WBC、N%、hsCRP、PCT（± s）

表2 入院時(shí)各組細(xì)菌性肺炎患者及健康人群的WBC、N%、hsCRP、PCT（± s）

組別 例數(shù) WBC/×109/L N% PCT/ng/ml hsCRP/mg/L對(duì)照組 50 7.6±2.1 71±0.3 0.03±0.01 3.83±0.76輕度（A組） 74 9.41±3.6 82.5±2.53 0.13±0.12 22.53±4.01中度（B組） 61 15.1±2.72 87.36±3.9 1.16±0.78 71.8±16.73重度（C組） 32 13.92±11.7 90.64±17.26 22.24±15.03 167±12.8

2.3 入院時(shí)各組患者HBP、IL-6 和1,25-(OH)2D3 的比較

細(xì)菌性肺炎患者HBP 和IL-6 水平較健康對(duì)照組顯著升高（P ＜0.0001），且隨著肺炎嚴(yán)重程度增加，HBP和IL-6 水平也均逐漸升高（P ＜0.0001）。同樣的，重癥細(xì)菌性肺炎組的HBP 和IL-6 均顯著高于輕度細(xì)菌性肺炎組（P ＜0.0001）。至于1,25-(OH)2D3的表達(dá)在重度細(xì)菌性肺炎組顯著降低（P ＜0.001），而在輕度細(xì)菌性肺炎組、中度細(xì)菌性肺炎組和對(duì)照組間的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 入院時(shí)各組細(xì)菌性肺炎患者及健康人群的HBP、IL-6 和1,25-(OH)2D3（± s）

表3 入院時(shí)各組細(xì)菌性肺炎患者及健康人群的HBP、IL-6 和1,25-(OH)2D3（± s）

組別 例數(shù) HBP/ug/L IL-6/pg/ml 1,25-(OH)2D3/ng/mL對(duì)照組 50 8.5±1.95 10.2±3.7 42.6±7.26輕度（A 組） 74 14.06±2.8 48.32±12.5 41.39±8.72中度（B 組） 61 25.43±4.2 72.62±28.43 42.36±10.64重度（C 組） 32 72.97±12.5 144.6±13.72 21.87±5.12

3.討論

作為感染性疾病，細(xì)菌性肺炎的主要診斷依據(jù)通常為體征、癥狀、病因、胸部CT 檢測和痰病原菌培養(yǎng)等，但由于肺炎癥狀和體征都比較相似，且影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，因此正確診斷患者屬于細(xì)菌性肺炎還是非細(xì)菌性肺炎存在一定的難度[12]。臨床上常用的WBC、hsCRP、PCT 等指標(biāo)對(duì)菌血癥的診斷有不同的敏感度和特異度。

我們發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性肺炎患者HBP、IL-6 均較健康者升高，且隨著肺炎嚴(yán)重程度加重，HBP、IL-6 表達(dá)水平也隨之升高，提示HBP 及IL-6 或許可協(xié)助細(xì)菌性肺炎的診斷，且能在早期預(yù)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，及時(shí)選擇合適的治療方案以改善預(yù)后。結(jié)果表明，HBP 和IL-6 在細(xì)菌性肺炎診斷中具有一定的價(jià)值。我們還發(fā)現(xiàn)，重度細(xì)菌性肺炎患者的1,25-(OH)2D3表達(dá)明顯降低。提示結(jié)合IL-6 和1,25-(OH)2D3的表達(dá)或許可有效提高細(xì)菌性肺炎的診斷效率。

當(dāng)然，本研究還有很多的不足之處，比如我們只是檢測了上述指標(biāo)在健康人群和細(xì)菌性肺炎患者中的表達(dá)差異，證實(shí)了敏感性，尚未檢測其在非細(xì)菌性肺炎患者中的表達(dá)水平，及其特異性尚未可知。且上述檢測差異的機(jī)制還需進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究證實(shí)。

綜上，依據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為HBP 和IL-6是細(xì)菌性肺炎早期診斷的敏感指標(biāo)，HBP、IL-6 和1,25-(OH)2D3的檢測結(jié)果有助于早期判斷患者的病情輕重，未來可能作為臨床檢測指標(biāo)用于細(xì)菌性肺炎的診斷。而1,25-(OH)2D3更有潛力在重癥細(xì)菌性肺炎的治療中占有一席之地，從而改善重癥細(xì)菌性肺炎預(yù)后。