陳永珍，植賀錫，伍程琳

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院輸血科 廣東 江門 529000）

肝切除術(shù)是早期肝癌和保留部分肝臟功能的中晚期肝癌患者的主要治療方法，精細(xì)的手術(shù)操作和圍手術(shù)期管理可降低患者的不良結(jié)果和病死率。肝臟含有豐富血管，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)過程中常伴隨大量出血，輸血成為保障肝癌患者安全進(jìn)行手術(shù)切除的重要手段，但輸血成分、時間和劑量等因素對患者的術(shù)后生存和生活可產(chǎn)生不同的影響[1]。本研究以在我院進(jìn)行肝切除術(shù)的患者為研究對象，探究圍術(shù)期不同輸血成分對患者預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 研究對象

以2008 年1 月—2015 年9 月在我院就診的肝癌患者80 例為研究對象，根據(jù)輸注的病毒滅活血漿（FP）和紅細(xì)胞（RBC）的比例，將其分為低比例組（F P：RBC ＜1:2）49 例和高比例組（FP：RBC ≥1:2）31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查明確診斷為肝癌；（2）均進(jìn)行肝臟手術(shù)切除術(shù)；（3）手術(shù)操作均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的治療團(tuán)隊(duì)共同完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在既往肝手術(shù)病史；（2）術(shù)后30 d 內(nèi)死亡；（3）不能配合完成跟蹤隨訪。

1.2 方法

當(dāng)患者存在心肺等重要臟器基礎(chǔ)疾病或血紅蛋白＜80g/L 或貧血患者血紅蛋白在80 ～100 g/L，則輸注紅細(xì)胞；當(dāng)患者存在部分活化凝血酶時間或凝血酶原時間增加至正常水平1.5 倍時，則判定為凝血功能異常，輸注血液。

術(shù)后5 年內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，終點(diǎn)隨訪時間為2020年9 月，中位隨訪時間為52 個月。記錄患者的無復(fù)發(fā)生存期（DFS），為患者自腫瘤切除至第一次腫瘤復(fù)發(fā)或最后一次隨訪的時間；總體生存期（OS）為患者自腫瘤切除至死亡或最后一次隨訪的時間?；颊咝g(shù)后定期（3 個月）復(fù)查血清甲胎蛋白（AFP）、肝功能及影像學(xué)檢查，以CT 或核磁等檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶為復(fù)發(fā)依據(jù)，復(fù)發(fā)后進(jìn)行相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 80 例肝癌患者的術(shù)后情況

80 例肝癌患者術(shù)后隨訪期內(nèi)65 例患者復(fù)發(fā)，41 例患者死亡，兩組患者1、3 和5 年時共計無復(fù)發(fā)生存率分 別 為61.25%（49/80）、38.75%（31/80）、18.75%（15/80），兩組患者1、3 和5 年時的共計總生存率分別為85.00%（68/80）、60.00%（48/80）、47.50%（38/80），兩組患者的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。低比例組的無復(fù)發(fā)生存時間為（16.83±7.27）個月，低于高比例組，低比例組的總生存時間為（49.74±16.68）個月低于高比例組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1、表2 和表3。

表1 兩組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率比較

表2 兩組患者術(shù)后生存率比較

表3 低比例組和高比例組患者的無復(fù)發(fā)生存時間和總生存時間比較（± s，月）

表3 低比例組和高比例組患者的無復(fù)發(fā)生存時間和總生存時間比較（± s，月）

組別 例數(shù) 無復(fù)發(fā)生存時間/月 總生存時間/月低比例組 49 16.83±7.27 49.74±16.68高比例組 31 21.66±6.58 61.31±15.49 t 3.001 2.457 P 0.004 0.016

2.2 80 例肝癌患者的術(shù)后情況的影響因素分析

手術(shù)過程中輸血、AFP 水平、白蛋白水平、ALT 水平、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑及TNM 分期是無復(fù)發(fā)生存期的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；手術(shù)過程中輸血、AFP水平、白蛋白水平、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑及TNM 分期是總生存期的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 80 例肝癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及生存情況（ ± s，月）

表4 80 例肝癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及生存情況（ ± s，月）

變量 例數(shù)無復(fù)發(fā)生存期/月t/F P總生存期/月t/F P AFP＞400μg/L 19 8.73±1.82 11.050 0.000 51.37±8.20 9.321 0.000≤400μg/L 61 17.48±3.29 73.59±9.32白蛋白＜35g/L 8 9.26±1.31 5.798 0.000 45.81±9.24 5.062 0.000≥35g/L 72 21.33±5.84 64.81±10.15 ALT＞40U/L 34 19.83±4.79 3.369 0.001 57.38±13.74 1.480 0.143≤40U/L 46 23.41±4.63 62.15±14.62腫瘤數(shù)目單個 73 24.87±3.68 9.219 0.000 74.81±16.37 4.962 0.000多個 7 11.23±4.39 43.26±11.88腫瘤直徑＞5cm 24 9.24±2.35 10.370 0.000 38.71±14.65 13.320 0.000≤5cm 56 21.30±5.47 88.91±15.77 TNM 分期I 期 48 34.81±9.27 72.460 0.000 88.76±18.31 132.500 0.000 II 期 14 18.26±7.54 46.37±12.75 III 期及以上 18 9.32±4.25 21.43±8.76輸血類型輸紅細(xì)胞 49 16.83±7.27 3.001 0.004 49.74±16.68 3.106 0.003僅輸血漿 31 21.66±6.58 61.31±15.49

3.討論

輸血是臨床上由于手術(shù)或其他原因?qū)е碌拇罅渴а颊呔戎蔚闹匾委熓侄?，根?jù)患者的循環(huán)血量和失血量進(jìn)行合理科學(xué)的評價，能夠有效補(bǔ)充血容量，保障重要臟器的生理功能[2]。當(dāng)前圍術(shù)期內(nèi)進(jìn)行輸血對于肝切除術(shù)患者生存結(jié)局的影響并不明確，Xun 等進(jìn)行薈萃分析結(jié)果顯示接受同種異體輸血的肝切除術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者在1 年和3 年時的癌癥復(fù)發(fā)率更高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。Yamashita 等對1994-2015 年間接受肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行分析，顯示體內(nèi)各種異體輸血并不能顯著影響患者的生存曲線，對其肝外復(fù)發(fā)率也無明顯影響[3]。

成分輸血是根據(jù)患者的病理情況，選擇補(bǔ)充對應(yīng)的血液成分，滿足臨床上不同患者的需求，能夠降低輸血患者的細(xì)胞因子的表達(dá)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。肝切除術(shù)中患者雖然丟失全血，但失血區(qū)周圍細(xì)胞間質(zhì)液可進(jìn)入毛細(xì)血管，補(bǔ)充成為血漿或其他成分，而大量輸注血細(xì)胞可能影響機(jī)體的凝血功能或免疫系統(tǒng)。有觀點(diǎn)認(rèn)為輸血可通過抑制單核巨噬細(xì)胞或T 細(xì)胞活化，降低自然殺傷細(xì)胞和輔助性T 細(xì)胞的活性，導(dǎo)致免疫抑制。李鶯等報道肝移植患者手術(shù)過程中主要輸注紅細(xì)胞，而存在肝硬化基礎(chǔ)疾病的肝癌患者對術(shù)中失血和輸血量均高于原發(fā)肝癌組，顯示出更差的臨床預(yù)后。

本研究中低比例組的患者占61.25%，高比例組的肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存時間和總生存時間顯著高于輸紅細(xì)胞比例更高的肝癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明紅細(xì)胞輸注比例可能影響患者的預(yù)后情況，但兩組患者的無復(fù)發(fā)生存率和生存率總體上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中輸血、AFP 水平、白蛋白水平、ALT 水平、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑及TNM 分期是患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期，手術(shù)過程中輸血、AFP 水平、白蛋白水平、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑及TNM 分期是患者術(shù)后總生存期的影響因素，和之前的報道相一致[4]。值得說明的是，本研究仍存在局限性，如由于樣本數(shù)量的原因，并未對不同分級下肝癌患者的輸血成分與預(yù)后的關(guān)系，有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，輸血成分對手術(shù)治療的肝癌患者的無復(fù)發(fā)生存期和總生存期有顯著影響，臨床上應(yīng)考慮患者的體征和相關(guān)檢查結(jié)果，科學(xué)合理地進(jìn)行輸血選擇。