陳浩樑，潘 盛，黃梓基

（廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院 廣東 廣州 510140）

腰椎管狹窄癥屬于臨床常見的神經(jīng)癥狀疾病，集中于老年女性群體發(fā)病，具體是指由多種因素引發(fā)椎管容積減少、壓迫脊髓導(dǎo)致神經(jīng)根麻木所致的系列腰腿疼痛綜合征，常累及下肢、運(yùn)動(dòng)感覺，合并骨質(zhì)疏松、椎旁肌萎縮等現(xiàn)象，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。既往臨床多采用開放手術(shù)治療，但對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后恢復(fù)慢，預(yù)后不佳。究其原因，主要是由于椎旁肌大面積剝離、失神經(jīng)支配及牽拉所致。因此，臨床更加推崇微創(chuàng)椎旁肌間隙入路。本文于2017 年7 月—2020 年6 月選取80 例老年腰椎椎管狹窄患者，分析經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎椎管狹窄的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入80 例老年腰椎椎管狹窄患者，病例選取時(shí)間為2017 年7—2020 年6 月，按照治療方法的不同分為兩組。對照組40 例，男17 例，女23 例，年齡61 ～86 歲，平均（73.68±12.78）歲。觀察組40 例，男16 例，女24 例，年齡62 ～84 歲，平均（72.39±12.70）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：80 例患者經(jīng)影像學(xué)檢查均符合腰椎椎管狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有不同程度的下肢疼痛；所有患者及其家屬均對實(shí)驗(yàn)知情，愿意主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脾、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性損傷；精神異?；蛘J(rèn)知障礙，無法正常溝通患者；存在惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、自身性免疫疾病者；患有上腰椎滑脫、腰椎感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均取俯臥位，實(shí)施局部麻醉，在X 線機(jī)下明確受累椎體。觀察組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡治療，確定穿刺點(diǎn)、穿刺入路以及椎間孔鏡置入位置，摘除突出髓核，清除殘存髓核，利用射頻消融止血；針對椎間孔狹窄患者，將其部分上關(guān)節(jié)突切除；針對黃韌帶肥厚患者，將其背側(cè)黃韌帶切除，在椎間孔鏡監(jiān)視下硬膜有明顯波動(dòng)。確認(rèn)無明顯活動(dòng)性出血后，縫合切口，使用無菌敷料包扎，叮囑患者絕對臥床3 h。對照組實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，圍繞受累關(guān)節(jié)取一10 cm 大小的切口，切開皮下深層筋膜，使用電凝刀止血，常規(guī)置入椎弓根釘，切除棘突、椎板以及肥厚的黃韌帶，當(dāng)患者存在腰椎間盤突出時(shí)，切除椎間盤，行植骨融合，當(dāng)患者存在椎間孔狹窄時(shí)，切除小關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎間孔，松解神經(jīng)根，完成固定。于硬膜外常規(guī)放置明膠海綿止血，放置引流管引流，沖洗后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。（2）視覺模擬疼痛評分（VAS）：取一條10 cm 長的線，頭部標(biāo)記為0 cm，尾部標(biāo)記為10 cm，期間每隔1 cm 做1 處標(biāo)記，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，從0 ～10 cm 疼痛依次加重。（3）Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）：該量表包括疼痛、提物、行走、坐、立、洗漱等10 個(gè)問題，每個(gè)問題6 個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)分為0 ～5 級，得分與功能障礙成正比。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：切口感染、骨纖維增生、硬膜粘連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d觀察組 40 57.32±6.47 24.39±3.63 5.01±1.12對照組 40 89.65±9.74 189.20±16.37 10.78±2.03 t 17.487 62.164 15.740 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者VAS 評分比較

術(shù)前，組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后12、24、48、72 h 觀察組VAS 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較（分，± s）

表2 兩組患者VAS 評分比較（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 40 12.32±3.11 6.18±1.15 4.05±1.03對照組 40 12.33±3.09 9.35±1.42 7.27±1.59 t 0.014 10.972 10.750 P 0.494 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h觀察組 40 2.78±0.67 1.04±0.23對照組 40 6.39±1.38 5.04±1.09 t 14.883 22.709 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者ODI 評分比較

術(shù)前，兩組患者ODI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后6、12 個(gè)月觀察組ODI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI 評分比較（分， ± s）

表3 兩組患者ODI 評分比較（分， ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月觀察組 40 36.32±7.11 12.03±3.15 5.17±0.89對照組 40 36.40±7.09 16.78±3.10 8.21±1.15 t 0.050 6.797 13.222 P 0.480 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況為骨纖維增生1 例（2.50%）、切口感染1 例（2.50%），并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），對照組并發(fā)癥發(fā)生情況為骨纖維增生2 例（5.00%）、切口感染3 例（7.50%）、硬膜粘連1 例（2.50%），并發(fā)癥發(fā)生率15.00%（6/40），組兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.222，P=0.136）。

3.討論

由于老年人年紀(jì)較大，普遍存在增齡性骨骼退化，極易發(fā)生骨質(zhì)疏松等關(guān)節(jié)型退行性病變，且老年人各項(xiàng)器官及系統(tǒng)均退化，自身免疫力、抵抗力降低，術(shù)后恢復(fù)難度加大，腰椎管狹窄癥已逐漸發(fā)展為老年人腰腿疼痛、殘疾的重要原因之一[2-3]。

臨床針對該病治療中既往多采用常規(guī)開放手術(shù)，能夠徹底減壓神經(jīng)根管及其側(cè)隱窩，促進(jìn)植骨床與置入物密切接觸，期間不需要借助異體骨、人工骨[4]。但該手術(shù)操作復(fù)雜、產(chǎn)生創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)中難免對年老體弱患者產(chǎn)生較大傷害。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸得到更多的應(yīng)用，其能夠采取微創(chuàng)形式實(shí)現(xiàn)多種外科手術(shù)的各種入路[5]。經(jīng)皮椎間孔鏡作為近幾年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新型微創(chuàng)技術(shù),充分結(jié)合傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)兩者之間的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術(shù)療法相比具有更加明顯的優(yōu)越性，總結(jié)如下：（1）創(chuàng)傷小，該種療法所產(chǎn)生的手術(shù)切口僅為7 mm 大小，而傳統(tǒng)開放手術(shù)中產(chǎn)生的切口大小則為7 ～15 cm；（2）常規(guī)手術(shù)治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)高，同時(shí)伴有根性癥狀，主要是由于術(shù)后神經(jīng)根再粘連所致，而使用經(jīng)皮椎間孔鏡療法在射頻輔助下，產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，能夠及時(shí)止血，有效減少術(shù)后神經(jīng)組織粘連發(fā)生；（3）患者所受到的創(chuàng)傷較小，身體負(fù)擔(dān)小，術(shù)后1 d 即可下地行走，30 d 后即可恢復(fù)正常的工作與生活。

結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)手術(shù)治療指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療有助于縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。經(jīng)分析：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在較小創(chuàng)口處植入腔鏡，術(shù)中在可視化操作下減少椎管內(nèi)干擾，準(zhǔn)確地摘除椎間盤，直接減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，避免或減少了對周圍肌肉、軟組織、椎板等的破壞，減少手術(shù)傷害，減輕疼痛程度，也利于患者術(shù)后恢復(fù)?；颊咝g(shù)后能夠在盡短時(shí)間內(nèi)開始嘗試關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高關(guān)節(jié)組織活動(dòng)度。本文中術(shù)后觀察組VAS、ODI 評分均低于對照組（P ＜0.05），提示采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療能夠明顯顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛，修復(fù)關(guān)節(jié)障礙。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），也證明了與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡治療更加具有安全性與實(shí)用性，通過微創(chuàng)操作盡可能減少手術(shù)侵入治療對機(jī)體造成的損傷，避免其周圍正常組織受到傷害，也在一定程度上加速了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎椎管狹窄，療效良好，安全可靠，值得應(yīng)用。