陳國瑜

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 柳州 545006）

神經系統重癥大多為腦血管疾病或顱腦外傷，患者大多存在昏迷或吞咽功能障礙，自主攝入食物的能力明顯下降甚至消失，且此時機體處于高分解代謝狀態(tài)，對糖、脂肪、蛋白質的消耗明顯增加，因此患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)低下等問題，影響臨床治療及預后[1]。營養(yǎng)支持是改善機體營養(yǎng)狀態(tài)的主要手段，臨床雖可提供足量的代謝底物，但無法抑制蛋白質分解代謝和逆轉負氮平衡，而腸外營養(yǎng)雖能避免食物對胃腸道的刺激，使胃腸吸收功能減弱，但會增加呼吸和循環(huán)系統負擔，機體對營養(yǎng)物質的代謝較慢，容易引發(fā)感染以及其他并發(fā)癥[2]。早期腸內營養(yǎng)支持治療通過直接鼻飼營養(yǎng)物質進入胃腸道，能夠刺激胃腸黏膜，維持或促進黏膜屏障功能的恢復，增加營養(yǎng)成分的吸收和利用，維持足夠營養(yǎng)供給，達到改善機體營養(yǎng)狀態(tài)、促進康復的作用[3]?；诖?，本文分析腸內營養(yǎng)在神經重癥患者中的療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年6 月—2020年6月在我院ICU 治療的120 例神經系統重癥患者按不同營養(yǎng)方式分為兩組。所有患者均屬于神經系統重癥，入住ICU 病房，存在意識障礙或吞咽障礙，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）＞16分，疼痛數字評分法（NRS）2002 評分≥3 分，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12 分，洼田飲水試驗≥3 級，均需給予營養(yǎng)支持治療；排除深度昏迷、瀕死患者、對營養(yǎng)劑過敏、存在嚴重心肝腎疾病等。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)對癥治療，包括降低顱內壓、改善腦循環(huán)、保護腦神經、抗感染等，維持水電解質平衡，做好生命體征監(jiān)護，預防并發(fā)癥。對照組使用腸外營養(yǎng)治療，在入ICU 后48 h 內進行治療，使用合一鞍全營養(yǎng)混合液，鎖骨下靜脈穿刺置管，持續(xù)24 h 泵注，計算每日所需劑量，從小劑量開始，逐步增加劑量，不足部分用25%葡萄糖溶液補足[4]。觀察組行早期腸內營養(yǎng)治療，入ICU后48 h內進行治療，使用能全力混懸液，經鼻飼管泵入，持續(xù)12 h，每日熱量在83.68 kJ，氮量0.2～0.24 g/（kg·d），之后可視情況逐步增加氮量至0.24 ～0.48 g/（kg·d），熱量供給增加125.52 ～146.44 kJ，根據患者胃腸蠕動情況及營養(yǎng)液吸收情況調節(jié)劑量，每3 h 抽1 次胃殘液，確保胃潴留量低于150 mL[5]。兩組均治療14 d后評價療效。

1.3 觀察指標

比較兩組患者各項營養(yǎng)及免疫功能各指標，統計消化道出血、腸道感染、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t 檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標比較

觀察組治療后白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）、前血蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標比較（± s）

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標比較（± s）

組別 時間 例數 Alb/（g·L-1） Hb/（g·L-1） TP/（g·L-1）觀察組 治療前 60 38.54±4.68 108.21±12.43 35.76±2.14治療后 60 41.40±4.02 110.62±13.16 61.04±1.32對照組 治療前 60 38.75±4.83 108.45±12.51 35.91±2.08治療后 60 39.16±3.49 103.37±10.84 56.68±1.73 t 兩組治療后 3.708 4.897 4.649 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 時間 例數 PA/（mg·L-1） TRF/（g·L-1）觀察組 治療前 60 192.06±24.75 1.93±0.16治療后 60 210.26±36.72 2.14±0.17對照組 治療前 60 192.57±25.07 1.94±0.15治療后 60 191.05±32.89 1.99±0.14 t 兩組治療后 5.783 3.001 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后免疫功能各指標比較

觀察組治療后總淋巴細胞計數（TLC）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、封閉抗體（HLA-DR）明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能各指標比較（± s）

表3 兩組治療前后免疫功能各指標比較（± s）

組別 時間 例數 TLC/×109/L IgM/（g·L-1）觀察組 治療前 60 1.02±0.03 2.06±0.03治療后 60 1.32±0.06 1.96±0.03對照組 治療前 60 0.99±0.02 2.07±0.02治療后 60 1.13±0.04 1.44±0.02 t 兩組治療后 2.174 2.490 P＜0.05 ＜0.05組別 時間 例數 IgG/g/L HLA-DR/%觀察組 治療前 60 12.87±0.76 60.94±0.83治療后 60 10.72±1.01 70.06±1.04對照組 治療前 60 12.93±0.79 61.07±0.88治療后 60 9.02±0.74 66.73±1.29 t 兩組治療后 2.998 4.414 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組消化道出血、腸道感染、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

腸內營養(yǎng)是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內營養(yǎng)是通過胃腸道提供營養(yǎng)的一種營養(yǎng)支持方式，分為經口和經導管兩種方式。神經系統重癥患者的病情危重、并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高，是ICU救治的難治性疾病。患者常處于意識障礙、昏迷狀態(tài)，大部分喪失自主吞咽功能，營養(yǎng)攝入受阻，同時患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)物質的分解代謝速度明顯增快，導致營養(yǎng)不良、免疫功能低下等并發(fā)癥發(fā)生率升高，且容易加重病情、增加感染等并發(fā)癥發(fā)生率，甚至影響療效，導致不良預后[6]。

營養(yǎng)支持是神經系統重癥患者的重要治療手段之一，一般分為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種治療方式，通過計算每日所需熱量，制定個體化的營養(yǎng)補充方案，逐步增加機體營養(yǎng)供給[7]。腸外營養(yǎng)通過靜脈泵注營養(yǎng)液進行治療，能減少食物對胃腸道的刺激，但會減弱胃腸道吸收功能，增加循環(huán)系統及呼吸系統負擔，影響機體代謝功能，增加了并發(fā)癥發(fā)生風險[8]。早期腸內營養(yǎng)治療直接將營養(yǎng)液注入胃內，刺激胃腸消化吸收功能的恢復，保護腸道屏障功能，有助于增加營養(yǎng)成分的吸收，減輕其他系統功能的負擔，從而維持較好營養(yǎng)狀態(tài)，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，提升免疫力，加快病情緩解速度，改善預后[9-10]。

綜上所述，腸內營養(yǎng)治療用于神經重癥患者效果確切，明顯提升了營養(yǎng)及免疫功能指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得使用。