胡 淼，王 萍（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部 江蘇 南京 210011）

各種心血管疾病由于心臟長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)重，心肌病損及收縮力減弱，都可導(dǎo)致慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）。由于全身代謝的改變，心衰患者的機(jī)體消耗可增加10%～20%，更有可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[1]。調(diào)查顯示，嚴(yán)重的心衰患者約有35%～53%存在營(yíng)養(yǎng)不良，而一旦進(jìn)入心源性惡液質(zhì)階段，營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)效果差，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是心衰患者綜合治療的重要組成部分，而營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一步。目前，心衰患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具還沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，尋找心衰患者適用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，是準(zhǔn)確評(píng)估心衰患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的前提。

國(guó)外對(duì)于心衰患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具的研究較少，也缺乏對(duì)各種篩查工具優(yōu)劣的比較[3-4]。國(guó)內(nèi)外已有部分研究證實(shí)NRS2002、SGA、MNA 等常用工具與心衰患者的不良臨床結(jié)局有較好的相關(guān)性，而國(guó)內(nèi)針對(duì)心衰患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具的研究較為缺乏[5]。2018 年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）提出新的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到廣泛認(rèn)可[6]。本文首次以ESPEN 標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估三種常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具與ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性、準(zhǔn)確性、可靠性，并對(duì)三種工具在心衰患者中的適用型進(jìn)行比較。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年6—9 月間在我院心內(nèi)科收治的確診為CHF 的110 例住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）≤50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并原發(fā)性肝、腎功能衰竭；存在認(rèn)知功能障礙；住院時(shí)間過(guò)短（≤3 d）；不愿意參加調(diào)查。入選患者的常規(guī)治療均按當(dāng)時(shí)心衰的指南進(jìn)行，不另行干預(yù)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

一般資料包括年齡、性別、病因、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、人體測(cè)量指標(biāo)；臨床結(jié)局指標(biāo)主要包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（肺部感染）和住院周期；住院周期則根據(jù)中位住院時(shí)間分為長(zhǎng)住院周期、短住院周期。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)篩查采用連續(xù)定點(diǎn)抽樣，由接受過(guò)培訓(xùn)的人員在患者入院后24 h 內(nèi)分別應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)NRS2002、SGA和MNA 篩查量表對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，并測(cè)量患者的身高、體重、上臂肌圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、非利手握力（GS）等指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良的判定根據(jù)ESPEN 提出的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[6]。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用方差分析或χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良的判定標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)NRS2002、SGA、MNA 三種篩查工具的靈敏度、特異度和一致性。建立二元Logistic 回歸模型，分析三種篩查工具的篩查結(jié)果對(duì)不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)性。

2.結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況描述

總共110例患者被納入本研究,患者年齡為35～93歲?；颊叩幕厩闆r詳見表1。統(tǒng)計(jì)納入患者的中位住院天數(shù)為9天，住院周期分為長(zhǎng)周期（≥9天）及短周期（＜9天）。

表1 患者一般資料

2.2 ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)及三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的應(yīng)用結(jié)果

根據(jù)ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，110 例患者中營(yíng)養(yǎng)不良者14 例，占12.7%。NRS2002、SGA、MNA 分別將無(wú)、輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)劃分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組，中、重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)劃分為有風(fēng)險(xiǎn)組。三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的篩查結(jié)果與ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果見表2。

表2 三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具篩查結(jié)果與ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷結(jié)果

2.3 三種篩查工具的特異性、敏感性與一致性分析

以ESPE N 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的敏感性較、特異性和一致性?；颊吖ぷ魈卣髑€（R O C 曲線）的曲線下面積（AUC），見表3。

表3 以ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷為標(biāo)準(zhǔn)三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的評(píng)估

2.4 NRS2002、SGA、MNA 與各單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)關(guān)系

NRS2002、SGA、MNA 區(qū)分的患者間的單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果見表4。

表4 三種工具篩查結(jié)果與各單項(xiàng)指標(biāo)關(guān)系（ ± s）

表4 三種工具篩查結(jié)果與各單項(xiàng)指標(biāo)關(guān)系（ ± s）

注：*P ＜0.05

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) NRS2002 SGA有風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 有風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)BMI/kg·m-2 21.48±3.86 25.23±3.55 22.13±4.38 25.15±3.45 ALB/g·L-1 36.53±5.31* 39.98±3.68 37.28±5.01 39.84±3.93 PA/mg·L-1 16.68±4.81 20.86±5.28 17.35±5.41 20.80±5.18 TLC/×109·L-1 1.18±0.55 1.43±0.63 1.21±0.61 1.42±0.62 TSF/mm 11.70±4.31 15.80±4.66 12.19±4.48 15.80±4.69 MAMC/cm 22.07±3.98 25.28±2.59 22.15±3.73 25.41±2.59非利手握力/kg 30.01±9.90 37.26±8.66 32.01±9.50 36.78±9.22營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) MNA有風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)BMI/kg·m-2 21.61±3.57 25.33±3.64 ALB/g·L-1 36.70±5.05 40.04±3.76 PA/mg·L-1 17.43±5.10 20.72±5.35 TLC/×109·L-1 1.21±0.60 1.43±0.62 TSF/mm 11.84±4.47 15.90±4.60 MAMC/cm 22.40±4.07 25.27±2.55非利手握力/kg 30.40±9.61* 37.39±8.75

2.5 預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)局

用二元Logistic 回歸模型分析三種篩查工具對(duì)住院周期和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)性，結(jié)果見表5。

表5 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥、長(zhǎng)住院周期與篩查結(jié)果的logistic 回歸分析

3.討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判斷

根據(jù)ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，110 例患者中營(yíng)養(yǎng)不良患者21 例，占19.1%。NRS2002 篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占35.50%、SGA 為39.40%、MNA 為42.70%，與已有研究相符[3]。

3.2 三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的有效性分析

本文中，NRS2002 與ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，也具有最高的特異性和最高的AUC 曲線下面積。這說(shuō)明NRS2002 對(duì)心衰患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果較其他工具可靠有效。Tevik 等[7]在其研究中指出，盡管心衰患者存在液體潴留癥狀會(huì)隱匿患者準(zhǔn)確的體重和BMI，但NRS2002 對(duì)心衰水腫患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中仍顯示出較好的真實(shí)性。推測(cè)其原因，存在液體潴留、胃腸道淤血的心衰患者的“BMI”指標(biāo)的真實(shí)性會(huì)受到影響，但是此類患者往往會(huì)同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)攝入降低的情況，其營(yíng)養(yǎng)受損情況最終仍會(huì)體現(xiàn)在“營(yíng)養(yǎng)攝入情況”指標(biāo)上，因此仍會(huì)被評(píng)價(jià)為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。值得注意的是，NRS2002 的陰性預(yù)測(cè)值較高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，因此適合初步篩查，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，需進(jìn)一步結(jié)合其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估。

3.3 營(yíng)養(yǎng)篩查工具與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

以NRS2002 篩查結(jié)果分級(jí)的患者，其血清白蛋白與MAMC 之間存在組間差異（P ＜0.05）；按照SGA 評(píng)分分級(jí)的患者，組間的總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)存在顯著性差異；以MNA 分級(jí)的患者，非利手握力存在組間差異（P ＜0.05）。針對(duì)心衰患者單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的研究顯示，血清白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)可作為心衰患者良好的營(yíng)養(yǎng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也能預(yù)測(cè)心衰患者的不良臨床結(jié)局[8]。近年也有文獻(xiàn)指出血清前白蛋白可較好地預(yù)測(cè)心衰患者不良臨床結(jié)局[9]。但是，對(duì)存在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)的患者，血清前白蛋白血濃度將會(huì)出現(xiàn)下降，因此前白蛋白的應(yīng)用仍然具有一定的局限性，常需要與CRP 等炎癥指標(biāo)配合驗(yàn)證。有研究提出將非利手握力作為住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo)具有較好的效果，并提示出其與營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分存在一定的相關(guān)性[10]。根據(jù)本結(jié)果，MNA 能反映心衰患者非利手握力的差異，在患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中應(yīng)用更佳。

3.4 三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具的預(yù)測(cè)性分析

預(yù)測(cè)性分析采用二元Logistic 回歸模型。分析結(jié)果顯示，NRS2002 能獨(dú)立預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)住院周期和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；而SGA 缺乏對(duì)心衰患者住院周期的預(yù)測(cè)能力，MNA 缺乏對(duì)住院周期、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)性。因此,入院后利用NRS2002 快速對(duì)心衰患者進(jìn)行篩查、評(píng)估、干預(yù)，對(duì)于改善其臨床結(jié)局有重要意義。

4.結(jié)語(yǔ)

據(jù)文獻(xiàn)查閱結(jié)果，本文是首次以ESPEN 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，將三種常用營(yíng)養(yǎng)篩查工具（NRS2002、SGA、MNA）在心衰患者中的適用性進(jìn)行比較。結(jié)果提示，NRS2002 作為心衰患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具具有優(yōu)勢(shì)，在心衰患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)用中具有更佳的臨床指導(dǎo)意義。