徐 軍，白 劼

(1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腫瘤科,陜西 咸陽 712000；2.榆林市星元醫(yī)院痔瘺醫(yī)院一病區(qū),陜西 榆林 719000)

直腸癌為臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變與人口的老齡化，直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，同時呈年輕化發(fā)展[1-2]。很多患者在就診時已處于中晚期，單純行根治手術(shù)的效果比較差，或者已失去手術(shù)治療時機(jī)，也容易出現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)[3]。細(xì)胞凋亡下降與Ki-67表達(dá)升高是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特點(diǎn)，也是引起腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的重要原因[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，同步放化療得到了廣泛應(yīng)用，其能消滅亞臨床病灶，延長患者的生存時間。但是放化療的應(yīng)用效果與患者自身體質(zhì)、藥物耐受程度、機(jī)體免疫水平等存在相關(guān)性，也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)毒副反應(yīng)[5-6]。特別是放射抵抗是影響直腸癌患者放療療效的重要原因，改變照射方法與提高照射劑量也很難杜絕腫瘤復(fù)發(fā)情況[7-8]。基于此，本文具體探討了同步放化療對中晚期直腸癌患者腫瘤細(xì)胞凋亡與Ki-67表達(dá)的影響，以明確其治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月至2020年8月選擇診治的中晚期直腸癌患者60例作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合局部進(jìn)展期直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有放化療指征，無手術(shù)指征；年齡18～75歲；臨床分期為Ⅱb-Ⅲ期；初治患者；Karnofsky評分大于70分；患者或家屬均知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；心肺功能良好，無放化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；有其他重要器官器質(zhì)性病變者；妊娠期或哺乳期女性患者；有精神疾病不能合作者；合并嚴(yán)重感染者；存在藥物過敏史、易過敏體質(zhì)者；存在遺傳性疾病史、自身免疫缺陷性疾病。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則把患者分為研究組(n=30)與對照組(n=30)，兩組患者的一般資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法 對照組：給予化療治療，口服卡培他濱片(國藥準(zhǔn)字H20073023)825 mg/m2，2次/d，14 d為一周期，治療觀察6周期。研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予同步放療治療，采用三維適形放療，單次劑量1.8～2.0 Gy，總劑量45～50 Gy，放療治療結(jié)束后繼續(xù)口服卡培他濱，治療觀察6周期。在放療中，患者取仰臥位，CT定位。臨床靶區(qū)(CTV)主要包括瘤床、骶前軟組織等，下界為閉孔下緣，上界為L5椎體下緣。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV基礎(chǔ)上擴(kuò)大1～1.5 cm。

1.3 觀察指標(biāo) ①按照《實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定，完全緩解：腫瘤病灶全部消失；部分緩解：病灶的最長徑之和顯示縮小大于等于30%；疾病穩(wěn)定：病灶變化情況處于完全緩解和疾病進(jìn)展之間；疾病進(jìn)展：病灶最長徑之和增加20%或出現(xiàn)新病灶。(完全緩解+部分緩解)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%=總有效率。②記錄兩組在治療過程出現(xiàn)的急性血液毒性反應(yīng)情況，包括血小板減少、粒細(xì)胞減少、肝腎功能異常。③在治療前后采用腸鏡活檢方法獲得患者的病理組織，采用免疫組化法檢測Bax與Ki-67表達(dá)陽性率；Bax與Ki-67單克隆抗體都購自武漢博士德公司，將病理組織制成石蠟切片后進(jìn)行脫蠟水化，使用雙氧水滅活內(nèi)源性過氧化物酶，然后使用高溫進(jìn)行抗原修復(fù)，冷卻后加入Bax與Ki-67單克隆抗體低溫孵育過夜(孵育比例為1∶1000)，然后使用生物素標(biāo)記的二抗室溫孵育20 min，DAB染色后進(jìn)行蘇木素復(fù)染，脫水進(jìn)行透明化處理，封片后進(jìn)行鏡檢。④所有患者隨訪至2021年1月，記錄患者的中位生存時間、總生存時間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組總有效率對比 治療后研究組的總有效率高于對照組(90.0%與66.7%，χ2=4.812，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療總有效率對比 [例(%)]

2.2 兩組血液毒性反應(yīng)情況對比 兩組治療期間的血小板減少、粒細(xì)胞減少、肝腎功能異常等血液毒性反應(yīng)對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組血液毒性反應(yīng)情況對比(例)

2.3 兩組Bax與Ki-67表達(dá)陽性率變化對比 兩組治療后的Bax表達(dá)陽性率高于治療前(P<0.05)，Ki-67表達(dá)陽性率低于治療前(P<0.05);研究組與對照組對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組Bax與Ki-67表達(dá)陽性率對比[例(%)]

2.4 兩組中位生存時間與總生存時間對比 隨訪到2021年1月，研究組的中位生存時間與總生存時間均都高于對照組(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組中位生存時間與總生存時間對比(月)

3 討 論

直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率與病死率一直居高不下。同時由于各種因素的影響，多數(shù)直腸癌患者確診時就處于局部晚期，失去了直接手術(shù)根治的指征[9]。臨床應(yīng)用的治療局部晚期直腸癌的方式主要包括放療、化學(xué)、分子靶向治療等，化療治療能提高患者的生存率，但是單純化療很難持續(xù)改善患者的預(yù)后[10]。有研究顯示早期直腸癌患者經(jīng)單純化療后5年生存率可達(dá)到70%～90%，但局部晚期直腸癌患者經(jīng)化療后5年生存率不足60%，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因[11-12]。三維適形放療具有很好的放療精確性，聯(lián)合使用放療與化療治療方式可顯著改善患者的預(yù)后[13]。本組治療后研究組的總有效率高于對照組；兩組治療期間的血小板減少、粒細(xì)胞減少、肝腎功能異常等血液毒性反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從機(jī)制上分析，放療可以殺滅腫瘤周圍和遠(yuǎn)處的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，還可同步化細(xì)胞周期，使放療更具敏感性，還可抑制再修復(fù)放療殺傷細(xì)胞，且不會增加毒副反應(yīng)的發(fā)生[14]。

腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡與腫瘤的關(guān)系一直是臨床研究的重點(diǎn)，Ki-67的高表達(dá)可參與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移、浸潤，為反映腫瘤細(xì)胞相關(guān)增殖速率的重要指標(biāo)[15-16]。當(dāng)細(xì)胞受到死亡信號刺激，促凋亡蛋白Bax可引起細(xì)胞線粒體膜的通透性增加，釋放出相關(guān)物質(zhì)，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[17]。Bax高表達(dá)可增加惡性腫瘤對化療藥物和放療的敏感性，放療也可以誘發(fā)凋亡的發(fā)生，導(dǎo)致Bax蛋白表達(dá)水平增加[18-19]。而減少惡性腫瘤組織內(nèi)Ki-67表達(dá)，也能控制腫瘤細(xì)胞凋亡[20]。同時Ki-67、Bax在乳腺癌、胃癌、食管癌、白血病、肺癌等人類多種惡性腫瘤組織中都呈現(xiàn)表達(dá)異常情況，而這種表達(dá)異常情況是由于mRNA 表達(dá)減少或穩(wěn)定性下降有關(guān)，揭示Ki-67、Bax異常很可能參與了這些惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展。本研究顯示兩組治療后的Bax表達(dá)陽性率高于治療前，Ki-67表達(dá)陽性率低于治療前，研究組與對照組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明同步放化療在直腸癌患者的應(yīng)用能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制Ki-67表達(dá)。本研究隨訪到2021年1月，研究組的中位生存時間與總生存時間都多于對照組，也表明放化療在直腸癌患者的應(yīng)用能改善患者的長期預(yù)后。不過Ki-67、Bax在人類不同類型組織細(xì)胞中的表達(dá)具有選擇性，而這種差異性表達(dá)決定了其發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、凋亡以及轉(zhuǎn)移的不同的生理特性和功能，同樣在不同類型腫瘤組織中的表達(dá)情況也是存在差異的，這種差異也決定了Ki-67、Bax在腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展過程中發(fā)揮著迥然不同的作用。本研究也存在一定的不足，沒有設(shè)置多個組別，沒有進(jìn)行其他病理學(xué)指標(biāo)分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，放化療對直腸癌患者的應(yīng)用能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制Ki-67表達(dá)，不會增加血液毒性反應(yīng)的發(fā)生，能促進(jìn)提高治療效果與延長生存時間。