楊文靜，劉 賓，崔 鑫,馬戈甲，韓 悅，任 杰

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000;2.西安市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科，陜西 西安 710003)

慢性難愈性創(chuàng)面一般指經(jīng)過(guò)1個(gè)月正規(guī)治療后未達(dá)到解剖和功能完整，沒(méi)有完全愈合的創(chuàng)面[1]。其潛在病因可能與全身性疾病或局部疾病有關(guān)，通常包括缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、感染性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、高血壓性潰瘍、惡性潰瘍及放射性潰瘍等[2-3]。手術(shù)清除壞死組織已經(jīng)成為慢性難愈性創(chuàng)面的常用治療手段，包括封閉負(fù)壓引流(VSD)、植皮、皮瓣或自體微粒皮移植[4]等，但術(shù)后感染會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合、皮瓣壞死、截肢、過(guò)早死亡等風(fēng)險(xiǎn)，因此早期診斷和處理感染是必要的。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種簡(jiǎn)單廉價(jià)的新型亞臨床炎癥標(biāo)志物，近年來(lái)已被用作慢性疾病的全身炎癥標(biāo)志物[5-8]。也有越來(lái)越多的研究認(rèn)為血小板同炎癥反應(yīng)相關(guān)，血小板及其產(chǎn)物直接或間接地參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程。因此，本研究采用NLR和血小板計(jì)數(shù)(Platelet，PLT)預(yù)測(cè)慢性難愈性創(chuàng)面的術(shù)后感染情況，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年3月至2020年6月于西安市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的慢性難愈性創(chuàng)面患者120例，其中男性78例，女性42例。根據(jù)國(guó)際傷口感染研究所(IWII)提出的局部傷口感染臨床表現(xiàn)[9]分為未感染組(65例)和感染組(55例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②術(shù)前1周內(nèi)完善血常規(guī)等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝、腎功能不全者；②近期服用抗凝、免疫抑制劑等影響血小板、白細(xì)胞的藥物者；③近期大量輸液、輸血而影響血細(xì)胞數(shù)值者；④資料不全者。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病等一般臨床資料。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)清晨空腹采集外周靜脈血，送至我院檢驗(yàn)科進(jìn)行血常規(guī)檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、平均血小板體積)，記錄、檢測(cè)結(jié)果并計(jì)算NLR和PLR。NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。感染組糖尿病患者占比明顯高于未感染組(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓以及冠心病等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血液參數(shù)比較 見(jiàn)表2。感染組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、NLR和PLR明顯高于未感染組(均P<0.05)。未感染組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積高于感染組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血液參數(shù)比較

2.3 慢性創(chuàng)面術(shù)后感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表3。以慢性創(chuàng)面術(shù)后發(fā)生感染為因變量，以糖尿病(無(wú)=0，有=1)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、平均血小板體積，NLR、PLR為自變量，做Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PLT和NLR是慢性創(chuàng)面術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表3 慢性創(chuàng)面術(shù)后感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4 NLR、PLT預(yù)測(cè)慢性創(chuàng)面術(shù)后感染ROC曲線(xiàn)分析 見(jiàn)圖1。ROC曲線(xiàn)分析顯示，NLR、PLT預(yù)測(cè)慢性創(chuàng)面術(shù)后感染的曲線(xiàn)下面積分別為0.818(95%CI：0.740～0.895)和0.802(95%CI：0.719～0.885)，通過(guò)約登指數(shù)計(jì)算出NLR、PLT的最佳診斷截點(diǎn)分別為2.34、248.5×109/L。在NLR為2.34時(shí)，敏感性為80.0%，特異性為75.4%。在PLT為248.5×109/L時(shí)，敏感性為74.5%，特異性為81.5%。

圖1 NLR與PLT預(yù)測(cè)慢性創(chuàng)面術(shù)后感染ROC曲線(xiàn)

3 討 論

生理性創(chuàng)面修復(fù)通過(guò)血小板快速止血、局部炎癥反應(yīng)、間充質(zhì)細(xì)胞重新上皮化和組織重塑等一系列過(guò)程使創(chuàng)面達(dá)到完全愈合狀態(tài)[10]。而慢性難愈性創(chuàng)面在進(jìn)行生理性修復(fù)過(guò)程中可能由于一些局部或者全身因素導(dǎo)致這一過(guò)程終止，常見(jiàn)原因包括機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、組織缺血、感染、異物、糖尿病、截癱等。并且隨著人口老齡化、意外事故和慢性病發(fā)生率的增加，慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)生率會(huì)逐漸上升，給臨床醫(yī)生的治療工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。目前對(duì)于慢性難愈性創(chuàng)面有很多治療方法，除清創(chuàng)換藥等基礎(chǔ)治療措施之外，手術(shù)給慢性難愈性創(chuàng)面帶來(lái)了新的希望，它能徹底清除創(chuàng)面壞死組織，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。但研究[11]表明,慢性難愈性創(chuàng)面內(nèi)有大量炎性細(xì)胞，并且聚集的炎性細(xì)胞使創(chuàng)面處于一種持續(xù)炎癥狀態(tài)。因此，慢性難愈性創(chuàng)面術(shù)后感染仍然是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

感染是慢性難愈性創(chuàng)面術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不加控制的術(shù)后感染可能會(huì)導(dǎo)致比原發(fā)創(chuàng)面更為嚴(yán)重的問(wèn)題，甚至危及患者生命。它不僅會(huì)影響患者身心健康，而且會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)術(shù)后感染提前干預(yù)就尤為重要。研究[12]表明細(xì)菌濃度超過(guò)105個(gè)菌落單位是臨床干預(yù)的客觀(guān)指標(biāo)?？股氐膽?yīng)用能使傷口從細(xì)菌入侵狀態(tài)轉(zhuǎn)為安靜的定植狀態(tài)。但是對(duì)于不同原因引起的慢性創(chuàng)面，術(shù)后發(fā)生感染的概率也會(huì)不同，所以抗生素的使用應(yīng)當(dāng)具有選擇性。因此，手術(shù)前對(duì)感染的評(píng)估可能對(duì)臨床醫(yī)生術(shù)后使用抗生素有一定的指導(dǎo)意義。本研究利用術(shù)前NLR和PLT預(yù)測(cè)慢性創(chuàng)面術(shù)后感染，結(jié)果顯示兩者對(duì)于慢性創(chuàng)面術(shù)后感染都有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR與PLT相比具有更好的預(yù)測(cè)性，NLR敏感性更高，PLT特異性更高。

在炎癥反應(yīng)中，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平會(huì)隨之發(fā)生改變[13]。中性粒細(xì)胞作為天然免疫細(xì)胞的一種，在傷口發(fā)生感染時(shí)通過(guò)吞噬、脫顆粒、誘捕網(wǎng)作用殺傷致病微生物，被激活后會(huì)導(dǎo)致其數(shù)量增加和外形改變[14]。中性粒細(xì)胞能夠反映病情發(fā)展過(guò)程中的炎癥情況，而淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的核心，反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。NLR是這兩者的比值，它不僅是一種易于獲得的新型生物標(biāo)記物[15]，而且有研究[16]認(rèn)為它能作為亞洲人群慢性疾病的炎癥指標(biāo)。在炎癥過(guò)程中，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，淋巴細(xì)胞數(shù)量降低，使得NLR升高，表明炎癥反應(yīng)越明顯。Ong等[17]對(duì)感染和非感染糖尿病足潰瘍住院患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與未感染糖尿病足潰瘍患者相比，骨髓炎患者初始NLR高，判斷糖尿病患者足部潰瘍感染的最佳診斷截點(diǎn)為3.5，敏感度為35.6%，特異度為71.4%。我們的研究結(jié)果與之相比有差異，可能的原因是：除了納入糖尿病相關(guān)創(chuàng)面，我們還納入了其他種類(lèi)的慢性創(chuàng)面進(jìn)行研究。Altay等[18]研究表明，入院時(shí)NLR越高，糖尿病足部感染越嚴(yán)重，截肢風(fēng)險(xiǎn)也越高。這與我們的結(jié)論一致：NLR可以作為預(yù)測(cè)慢性創(chuàng)面術(shù)后感染的一個(gè)指標(biāo)，并且NLR診斷截點(diǎn)為2.34時(shí)，敏感性為80.0%，特異性為75.4%。

血小板在炎癥過(guò)程中受到病原體入侵的刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生血小板活化因子、血小板微粒、各種細(xì)胞因子和趨化因子，從而參與免疫效應(yīng)及功能調(diào)節(jié)，這解釋了本研究中感染組PLT明顯高于未感染組，與Liu等[19]的結(jié)論基本一致，即PLT升高是血栓前活性和持續(xù)炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。血小板通過(guò)釋放各種細(xì)胞因子和黏附分子激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞對(duì)炎癥的反應(yīng)[20-21]，表明在炎癥狀態(tài)下血小板與中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間存在相互作用關(guān)系，這與本研究中感染組NLR和PLT明顯高于未感染組相一致。另外，Demetriou等[22]初步研究了感染的糖尿病患者足部潰瘍的總細(xì)菌數(shù)，發(fā)現(xiàn)它與PLT呈正相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于慢性創(chuàng)面術(shù)后感染，NLR和PLT具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，并且作為臨床數(shù)據(jù)具有簡(jiǎn)便、快速易得的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于臨床醫(yī)生術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染有一定的指導(dǎo)意義。但是本研究作為一項(xiàng)回顧性研究且樣本量較少，易產(chǎn)生偏倚，因此還需要大規(guī)模、多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)NLR和PLT對(duì)慢性創(chuàng)面術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。