徐 兵，宣家龍，雍成明，楊代明，黃錄茂，程志華

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 巢湖 238000)

顱內(nèi)動脈瘤是指由于腦內(nèi)動脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，或者由于動脈硬化、腦外傷導致動脈壁損傷、老化，局部血管壁向外膨出而形成的一種囊狀瘤體[1]。顱內(nèi)動脈瘤在疲勞、用力、緊張等血壓突然升高時容易破裂，具有較高的致殘率、病死率。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、意識障礙等，如果治療不及時或方法不當，極易引發(fā)腦積水、腦室內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫形成、腦血管痙攣等并發(fā)癥。目前，顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要臨床治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療主要以解除血管痙攣及降顱壓等為主，但效果不理想，因此，手術(shù)成為顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要治療手段。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要術(shù)式，但對于手術(shù)時機的選擇臨床仍存在爭議，而手術(shù)時機可能會對患者的預后產(chǎn)生重要影響[2]。本研究旨在探討早期(發(fā)病3 d內(nèi))血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年5月安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院收治的58例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者為研究對象。納入標準：(1)符合顱內(nèi)動脈瘤破裂診斷標準[3]；(2)年齡18～80歲；(3)首次發(fā)?。?4)美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級在Ⅰ～Ⅱ級；(5)病歷資料完整。排除標準：(1)腦血管畸形；(2)哺乳及妊娠期女性；(3)重要臟器功能障礙、衰竭；(4)合并帕金森病、精神障礙；(5)合并急、慢性感染性疾??；(6)近期有重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史；(7)合并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、腦動脈炎；(8)有麻醉、手術(shù)禁忌證。本研究共納入顱內(nèi)動脈瘤破裂患者58例，所有患者行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)時機將患者分為觀察組和對照組。觀察組30例，其中男13例，女17例；年齡41～72(56.62±3.49)歲，體質(zhì)量43～86(64.95±5.11)kg，動脈瘤直徑2.4～23.9(13.26±3.67)mm，發(fā)病至手術(shù)時間4～16(10.24±2.57)h；Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級7例，Ⅴ級5例；病變部位：后循環(huán)動脈9例，前交通動脈14例，后交通動脈7例；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。對照組28例，其中男12例，女16例；年齡52～77(57.14±3.45)歲，體質(zhì)量45～85(64.99±5.09)kg，動脈瘤直徑2.9～23.2(13.28±3.62)mm，發(fā)病至手術(shù)時間74～92(84.24±7.34)h；Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級8例，Ⅴ級4例；病變部位：后循環(huán)動脈11例，前交通動脈13例，后交通動脈6例；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級12例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、病變部位及ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和(或)家屬簽訂知情同意書。

1.2 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)所有患者入院后給予補液、預防消化道出血、降顱壓、抗血管痙攣、控制血壓等對癥治療，同時進行持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。2組患者均行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，觀察組患者于發(fā)病3 d內(nèi)接受治療，對照組患者于發(fā)病3 d 后接受治療。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)：患者氣管插管全身麻醉，股動脈穿刺，進行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)，了解瘤體的形態(tài)、大小、位置及其與周圍血管的關(guān)系等，根據(jù)瘤體的具體情況，在微導絲的引導下將彈簧圈微導管送入動脈瘤腔，根據(jù)患者具體情況選擇合適型號的微彈簧圈介入，進行栓塞，栓塞成功后通過DSA評估栓塞情況，確認腔內(nèi)完全填塞或者達到技術(shù)的最大限度。壓迫股動脈穿刺點上方1 cm處15 min，出血停止后進行常規(guī)加壓包扎，術(shù)后1 d患者嚴格制動；介入栓塞術(shù)后8周給予氯吡格雷75 mg、阿司匹林100～300 mg，口服，每日1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 顱內(nèi)動脈瘤栓塞情況2組患者于術(shù)后第7天進行DSA，評估顱內(nèi)動脈瘤栓塞情況。完全栓塞：動脈瘤栓塞100%；部分栓塞：動脈瘤栓塞≥75%；未栓塞：動脈瘤栓塞<75%[4]。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損分別于術(shù)前及術(shù)后第7天采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)對2組患者進行神經(jīng)功能缺損評分，總分42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重[5]。

1.3.3 日常生活活動能力分別于術(shù)前及術(shù)后第7天采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評分評估2組患者的日常生活活動能力，總分100分，得分越高，日常生活活動能力越好[6]。

1.3.4 氧化應(yīng)激水平分別于術(shù)前及術(shù)后第7天采集2組患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上層血清，采用紫外分光光度法檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平。

1.3.5 并發(fā)癥觀察2組患者術(shù)后1個月內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水、動脈瘤再次破裂、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者顱內(nèi)動脈瘤栓塞效果比較觀察組患者顱內(nèi)動脈瘤完全栓塞22例，部分栓塞8例，完全栓塞率為73.33%(22/30)；對照組患者顱內(nèi)動脈瘤完全栓塞11例，部分栓塞10例，未栓塞7例，完全栓塞率為39.29%(11/28)；觀察組患者顱內(nèi)動脈瘤完全栓塞率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.684，P<0.05)。

2.2 2組患者NIHSS評分及MBI評分比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)前NIHSS評分、MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第7天NIHSS評分顯著降低，MBI評分顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組，MBI評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者NIHSS評分及MBI評分比較

2.3 2組患者血清MDA及SOD水平比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前血清MDA、SOD水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第7天血清MDA水平顯著降低，SOD水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，觀察組患者血清MDA水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清MDA及SOD水平比較

2.4 2組患者并發(fā)癥比較觀察組患者發(fā)生腦血管痙攣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/30)；對照組患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦積水2例，動脈瘤再次破裂1例，腦血管痙攣3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(7/28)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.718，P<0.05)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂具有高發(fā)病率、高致殘率及高致死率等特點，其發(fā)病率在腦血管意外中居第3位，僅次于腦梗死和高血壓腦出血，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，嚴重威脅患者的生命安全[7-8]。大部分顱內(nèi)動脈瘤破裂患者在自身凝血機制的作用下可以自行關(guān)閉，停止出血，但受多種因素的影響會出現(xiàn)破裂處血凝塊溶解，發(fā)生再次出血[9]。目前，顱內(nèi)動脈瘤破裂的治療方法主要有藥物保守治療、手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療。近年來，隨著介入材料和技術(shù)的快速發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)已成為顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要手術(shù)方式。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂無需開顱，對患者創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后快速康復[10]，但對于手術(shù)時機的選擇臨床仍存在爭議。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的目的是早期閉塞瘤腔，減少出血量，緩解血管痙攣等癥狀，促進受損神經(jīng)功能恢復，提高患者日常生活能力[11]。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者一般在發(fā)病3 d 后會進入腦血管痙攣期，腦水腫癥狀加重，致密栓塞的難度較大，完全栓塞的概率較低。蔣世杰等[12]研究顯示，發(fā)病72 h內(nèi)行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)患者的預后良好率(85.11%)顯著高于發(fā)病72 h后行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)患者(65.12%)，提示早期(發(fā)病72 h內(nèi))施行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)更有利于改善顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者顱內(nèi)動脈瘤完全栓塞率顯著高于對照組，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；且術(shù)后第7天觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組，MBI評分顯著高于對照組；提示早期(發(fā)病3 d內(nèi))施行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)更有利于促進顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的神經(jīng)功能恢復，降低腦血管痙攣、動脈瘤再次破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

IKAWA等[13]學者認為，氧化應(yīng)激廣泛參與了腦血管疾病發(fā)展的始終，嚴重的氧化應(yīng)激反應(yīng)會增加術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者由于細胞膜的完整性遭到破壞，會引發(fā)鏈式的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，釋放大量MDA，損傷細胞膜。SOD屬于抗氧化金屬酶，其與超氧陰離子反應(yīng)可生成過氧化氫，隨后過氧化氫在過氧化氫酶的催化下分解為水和氧，調(diào)節(jié)機體氧化與抗氧化平衡，對細胞具有一定的保護作用。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第7天血清MDA水平顯著降低，SOD水平顯著升高；術(shù)后第7天，觀察組患者血清MDA水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組；提示早期施行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可以減輕顱內(nèi)動脈瘤破裂患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。早期施行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可以減少機體遭受的有害刺激，避免機體產(chǎn)生大量的高活性分子而引發(fā)嚴重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，避免氧化、抗氧化系統(tǒng)失衡，提高血管內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定性及神經(jīng)元對缺血、缺氧狀態(tài)的耐受性，對于抑制氧自由基產(chǎn)生及減輕腦水腫具有重要意義[14]。

綜上所述，早期(發(fā)病3 d內(nèi))施行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)可有效減輕顱內(nèi)動脈瘤破裂患者機體氧化應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)功能損傷，提高完全栓塞率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。