林森 盧琪

2019年11月25日，一名年輕姑娘到廣安市公安局廣安區(qū)分局經(jīng)偵大隊投案自首，稱自己是興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員，“侵占了老百姓的城鄉(xiāng)居民特殊門診費”。由于事關(guān)國家公職人員涉嫌職務(wù)犯罪問題，廣安區(qū)監(jiān)委迅速介入，展開調(diào)查。由此，一名衛(wèi)生院醫(yī)保辦“95后”工作人員涉嫌犯罪的事實被揭開。

利用報銷漏洞中飽私囊

2017年，21歲的鄧倩通過事業(yè)編制招考進入興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，次年接手該院醫(yī)保辦工作。

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保辦一般應(yīng)由兩人負責，但由于人手緊缺，該院便讓鄧倩一人負責。2019年1月，興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了使群眾報銷更加快捷，決定采取現(xiàn)金支付的方式報銷特殊疾病門診醫(yī)療費用補助。而衛(wèi)生院特殊門診費用報銷資料審核、錄入醫(yī)保系統(tǒng)、現(xiàn)金支付、報銷資料管理等均由鄧倩一人經(jīng)辦。

2019年6月，在幫患者查詢2018年費用時，鄧倩偶然發(fā)現(xiàn)部分病人歷年報銷的特殊門診費用較少，尚有余額;而在特殊門診消費的前端，點擊進去輸入患者的身份證信息后，下面就會彈出患者的個人基本情況、病癥。

于是，鄧倩利用自己全權(quán)經(jīng)手報銷流程和熟知各類對癥藥物的職務(wù)便利，直接虛增病人特殊門診就診費，并將其錄入醫(yī)保系統(tǒng)。這樣，她不需要紙質(zhì)處方和發(fā)票，就可以將虛構(gòu)報銷的錢揣進自己的兜里。

患者上門對質(zhì)揭開真相

紙終究包不住火。2019年11月，患者雷某拿著就診發(fā)票前往悅來中心衛(wèi)生院醫(yī)保辦報銷當年的特殊門診醫(yī)療費，卻被工作人員告知報銷額度不夠，不能全部報銷。

聽到這一消息的雷某十分驚訝，因為特殊門診管理嚴格，報銷時需要化驗單、發(fā)票和醫(yī)生簽字的處方單等票據(jù)，如果自己曾經(jīng)前去報銷，已經(jīng)使用過部分額度，不可能會沒有印象。

悅來中心衛(wèi)生院的工作人員賡即進行了核查，發(fā)現(xiàn)雷某的費用在興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院被分為5次報銷。得知消息后，雷某立即前往興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要求醫(yī)保辦工作人員打印自己的報銷單。然而令她意想不到的是，醫(yī)保辦工作人員鄧倩正是始作俑者。

經(jīng)查，2019年6月至11月，鄧倩利用職務(wù)上的便利，采取虛構(gòu)患者信息的方式，累計報銷特殊門診費用133人次，涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保金近7萬元。而這些“救命錢”卻被鄧倩用于了她熱愛的網(wǎng)購和日常消費。

其實，自雷某上門對質(zhì)的那一刻，鄧倩就知道事情肯定瞞不住了，當晚便主動前往院長杜華林的辦公室說明了情況，并主動投案，對其涉嫌犯罪行為供認不諱。

“考慮到涉案金額不大，加之當事人主動投案，我們綜合考慮這些因素后，對鄧倩運用了‘四轉(zhuǎn)三形態(tài)轉(zhuǎn)化。”廣安區(qū)紀委監(jiān)委相關(guān)負責人介紹，2020年7月，廣安區(qū)監(jiān)委給予鄧倩開除公職處分。與此同時，該院院長杜華林因違規(guī)安排鄧倩一人經(jīng)手醫(yī)保報銷工作，對其失于監(jiān)管，違反工作紀律，受到黨內(nèi)警告處分。

守護群眾“救命錢”

醫(yī)保基金是國家為保障參保人員的基本醫(yī)療，?？顚Ｓ?、風險共擔、利國利民的專項基金，俗稱為“救命錢”。

“長期以來，欺詐騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為花樣頻出，嚴重侵害了人民群眾的合法權(quán)益，破壞了醫(yī)?；鸬恼＿\行，造成了惡劣的社會影響?！睆V安區(qū)紀委副書記陳潔表示。

本案中，鄧倩僅6個月時間就多次虛構(gòu)患者信息騙取醫(yī)?；鸾?萬元，讓廣安區(qū)紀委監(jiān)委高度重視。

“可以看到，從審核到申報再到報銷，都是一人操作，暴露出所在單位監(jiān)督缺位責任空轉(zhuǎn)，制度執(zhí)行流于形式的問題。單位內(nèi)控制度不完善、工作程序不規(guī)范、日常監(jiān)管長期缺失，導致工作人員有機可乘?！标悵嵳f，案發(fā)后，廣安區(qū)紀委監(jiān)委要求興平鎮(zhèn)衛(wèi)生院對存在的問題立行整改，明確了報銷經(jīng)辦、審核人員的職責，對報銷金采取打卡形式發(fā)放。

與此同時，該區(qū)紀委監(jiān)委通過發(fā)送履責提醒、開展“一對一”談心談話等措施督促醫(yī)保基金監(jiān)管部門認真履行好監(jiān)管職責，加強日常規(guī)范管理。聯(lián)合區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健局對全區(qū)所有的醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查13次，全方位梳理醫(yī)保經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控制度。