何世武，陳冬紅，朱樹偉

潮州市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 潮州 521000

國外學者B?rglum研究了一種稱為經(jīng)肌肉腰方肌(TQL)阻滯的區(qū)域麻醉方式，旨在阻滯胸腰神經(jīng)的分支。TQL阻滯主要提供軀體鎮(zhèn)痛，并在一定程度上通過阻滯胸椎旁區(qū)域軀體和交感神經(jīng)而提供內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛，可以減輕腹膜內(nèi)和腹膜后手術(shù)的疼痛，適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢在于機體創(chuàng)傷輕、對臟器功能干擾小，但也存在術(shù)中氣腹對腹膜以及膈神經(jīng)造成牽拉等弊端，患者在術(shù)中經(jīng)歷CO2的吸收擴散，會導致術(shù)后嚴重疼痛的發(fā)生，延長患者住院時間，且對其預后恢復產(chǎn)生極大影響[2-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)需采用全麻，可用的鎮(zhèn)痛方式有經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、局部浸潤、腰方肌阻滯等。傳統(tǒng)腰方肌阻滯是在患者腰方肌周圍的解剖間隙內(nèi)進行局部麻醉，讓藥液隨時間滲透肌肉筋膜擴散至椎旁間隙，起到鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛效果時有時無，阻滯范圍、阻滯時間不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥，影響臨床應(yīng)用效果[4-5]。有人改良了腰方肌阻滯，稱為弓狀韌帶上腰方肌阻滯，此改良法使原本不穩(wěn)定的阻滯效果、阻滯范圍和阻滯時間變得穩(wěn)定。本研究選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，進一步分析了超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯應(yīng)用于該手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取潮州市中心醫(yī)院2020 年9～12 月擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的60 例患者為研究對象。納入標準：①患者均為ASA 1～2級；②患者臨床資料完整且依從性好。排除標準：①近期接受過鎮(zhèn)痛治療者；②糖尿病患者；③嚴重精神障礙患者；④嚴重心臟、肝、腎功能異常患者；⑤凝血功能障礙患者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組中男性18 例，女性12 例；年齡27～73 歲，平均(50.31±6.65)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20～25 kg/m2，平均(22.50±2.36)kg/m2。對照組中男性17例，女性13例；年齡26～72歲，平均(50.16±6.42)歲；BMI 20～25 kg/m2，平均(22.63±2.32)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用超聲引導下雙側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛，全麻下手術(shù)。具體操作方法：①完善術(shù)前準備，患者入室后予以監(jiān)護、吸氧，開放其靜脈通路；②患者取側(cè)臥位，雙側(cè)肋緣下超聲掃查腰方肌，弓狀韌帶上超聲引導下平面內(nèi)進針，針尖突破腰方肌前層后回抽無血無氣，注射0.375%羅哌卡因，左右兩側(cè)各注射20 mL 后改平臥位；③常規(guī)全麻誘導，氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后必要時注射哌替啶鎮(zhèn)痛。

1.2.2 對照組 該組患者則采用全麻下手術(shù)，術(shù)畢再予切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛。具體操作方法：①完善術(shù)前準備，患者入室后予以監(jiān)護、吸氧，開放其靜脈通路；②常規(guī)全麻誘導，氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)畢再予切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，術(shù)后必要時注射哌替啶鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量、術(shù)后清醒時間和術(shù)后48 h內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量；(2)比較兩組患者清醒后VAS評分和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量、術(shù)后清醒時間和術(shù)后48 h 內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量比較 觀察組患者的術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量明顯少于對照組，術(shù)后清醒時間明顯短于對照組，術(shù)后48 h 內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量、術(shù)后清醒時間和術(shù)后48 h內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量比較()

表1 兩組患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量、術(shù)后清醒時間和術(shù)后48 h內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量[μg/(kg·min)]0.19±0.02 0.33±0.05 14.239＜0.05術(shù)后清醒時間(min)4.73±0.81 9.82±1.66 15.094＜0.05術(shù)后48 h內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量(mg)65.28±14.15 178.44±42.36 13.878＜0.05

2.2 兩組患者清醒后VAS 評分和術(shù)后住院時間比較 觀察組患者清醒后的VAS 評分明顯低于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者清醒后VAS評分和術(shù)后住院時間比較()

表2 兩組患者清醒后VAS評分和術(shù)后住院時間比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30清醒后VAS評分(分)2.13±0.42 3.47±0.68 9.183＜0.05術(shù)后住院時間(d)2.98±0.72 4.53±1.06 6.625＜0.05

3 討論

目前，困擾腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的主要疼痛因素為穿刺口、氣腹壓力、腹腔內(nèi)臟牽拉所引起的疼痛，且對患者呼吸循環(huán)存在一定程度的影響，所以麻藥的使用對于維持患者機體平衡狀態(tài)具有重要意義[6-7]。患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，最為理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該阻斷包括軀體痛、內(nèi)臟痛在內(nèi)的所有傷害性刺激并防治痛覺敏化等不良反應(yīng)。臨床多應(yīng)用靜脈注射非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物和硬膜外鎮(zhèn)痛等措施為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛，但經(jīng)靜脈注射大劑量阿片類藥物易導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)，而小劑量使用阿片類藥物或單純使用非甾體類藥的鎮(zhèn)痛效果不夠理想；盡管硬膜外鎮(zhèn)痛的效果較好，但易導致患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓、尿潴留等并發(fā)癥，預后恢復受到影響[8-9]。近些年來，快速康復理念快速發(fā)展，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯成為該理念推行的麻醉方式，為患者采取全麻能夠提供良好鎮(zhèn)痛效果，術(shù)前行區(qū)域阻滯則能夠?qū)崿F(xiàn)預防性鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，既減輕了患者術(shù)后應(yīng)激疼痛反應(yīng)，同時加速患者的術(shù)后恢復進程[10-11]。

手術(shù)時為患者實施外周神經(jīng)阻滯阻斷，能夠降低傷害性刺激的傳導，避免中樞神經(jīng)敏化的形成，降低機體疼痛與感覺異常發(fā)生的幾率。由BLANCO[12]首先提出的腰方肌阻滯指出腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，通過注射麻醉藥液到胸腰筋膜中層能夠成功阻滯肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。腰方肌阻滯主要產(chǎn)生胸腰分支的軀體鎮(zhèn)痛，并在一定程度上阻滯胸椎旁交感神經(jīng)達到內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果，可以減輕腹膜內(nèi)和腹膜后手術(shù)的疼痛，適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)[13]。但傳統(tǒng)的腰方肌阻滯效果時有時無，其阻滯范圍和阻滯時間均不穩(wěn)定，且阻滯后患者經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥，極大影響到臨床治療效果。改良后的弓狀韌帶上腰方肌阻滯促使局部麻醉藥物在腰大肌和腰方肌之間向頭側(cè)擴散，從而到達胸椎旁區(qū)域，通過路徑為弓狀韌帶后方向椎旁擴散，進一步保證了鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛范圍，并保證了鎮(zhèn)痛時間的穩(wěn)定性，特別是對于腹腔鏡手術(shù)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果尤其明顯[14-16]。本研究結(jié)果顯示，相比先采用全麻下手術(shù)，術(shù)畢再予切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的患者，先采用超聲引導下雙側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛，再予全麻下手術(shù)患者的術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量更少，術(shù)后清醒時間更短，術(shù)后48 h內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量更少，清醒后VAS鎮(zhèn)痛評分更低，術(shù)后住院天數(shù)更短。說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)前給予超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，可為術(shù)中提供一定程度的鎮(zhèn)痛，使術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥維持劑量和麻醉藥量顯著減少，進而明顯縮短患者的術(shù)后清醒時間；患者清醒后區(qū)域麻醉的作用還存在，可以有效緩解其疼痛水平，進一步降低其VAS 鎮(zhèn)痛評分。由于超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，因此術(shù)后48 h 內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥劑量明顯減少；而術(shù)后患者疼痛強度弱，應(yīng)激反應(yīng)輕微，阿片類藥物使用量少，綜合各種有利于快速康復的因素，使患者術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，減輕患者經(jīng)濟負擔，促進其預后。

綜上所述，超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥維持劑量，使患者術(shù)后清醒時間明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，有效減輕患者疼痛水平，減少術(shù)后注射鎮(zhèn)痛藥劑量，進一步縮短患者術(shù)后住院天數(shù)，完全符合快速康復的理念，值得臨床推廣。