任俊屹，王楠，周游，孟雅靜

1.寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 寶雞 721008；

2.寶雞市職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 寶雞 721000；

3.寶雞市婦幼保健院麻醉手術(shù)科，陜西 寶雞 721000

靜脈輸液是臨床疾病救治最常用的措施之一，肢體遠(yuǎn)端的手背及上肢前臂的外周淺靜脈是靜脈輸液穿刺的首選且最常見(jiàn)部位[1]。但在臨床工作中，部分患者因高齡、肥胖、休克等原因，淺靜脈目視下不可見(jiàn)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員亦不能保證成功穿刺。近年來(lái)，隨著醫(yī)療操作可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛。超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺成功率高且并發(fā)癥少[2]，且超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)已被眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦為行中心靜脈穿刺應(yīng)常規(guī)采用的方法[3]。超聲引導(dǎo)下的肘上經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)臨床應(yīng)用效果顯著[4]。但現(xiàn)尚未見(jiàn)到在超聲引導(dǎo)下行上肢遠(yuǎn)端外周淺靜脈穿刺的報(bào)道。本研究擬采用超聲引導(dǎo)下手背及上肢前臂的淺靜脈穿刺，并與傳統(tǒng)的穿刺手法比較，探討超聲引導(dǎo)下疑難上肢淺靜脈穿刺的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科需行外周靜脈輸液的手術(shù)患者80 例。ASA分級(jí)不限，性別、體質(zhì)量不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈目視下不可見(jiàn)(血管分級(jí)評(píng)級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)[5])；②年齡＞18歲；③穿刺處無(wú)創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙者；②有精神疾病無(wú)法配合者；③因病情需行其他部位靜脈穿刺者；④臨床資料不完整者?；颊卟捎贸楹灧S機(jī)分為超聲引導(dǎo)下穿刺組(觀察組)和常規(guī)穿刺組(對(duì)照組)，每組40例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者的穿刺材料均選用直刺形20G 留置針(美國(guó)，BD 公司)。穿刺部位首選上肢前臂，其次為手背，盡量避開(kāi)腕關(guān)節(jié)。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)靜脈穿刺手法，即操作者在不借助任何輔助技術(shù)的情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用觸摸法等方式評(píng)估血管并行外周淺靜脈的留置針穿刺。穿刺時(shí)將靜脈小墊枕置于穿刺側(cè)肢體下，在穿刺點(diǎn)上方6～8 cm處扎止血帶，選擇穿刺血管。進(jìn)針時(shí)針頭斜面向上，與皮膚呈15°～30°角進(jìn)針。見(jiàn)回血后壓低角度，順靜脈走形在繼續(xù)進(jìn)針0.2 cm，隨后送外套管并將針芯撤出，確保外套管在靜脈內(nèi)，松開(kāi)止血帶并用透明敷貼固定。觀察組患者在扎止血帶后，用涂有無(wú)菌耦合劑的彩色超聲診斷系統(tǒng)(Apogee3300，Digital Color Doppler Ultrasound Imaging System，Shantou Institute of Ultrasonic Instruments Co.，Ltd)的高頻探頭探查淺靜脈的位置和走形。確定穿刺位置后對(duì)目標(biāo)血管行橫斷面掃描，將目標(biāo)血管置于探頭中點(diǎn)正下方。采用“動(dòng)態(tài)掃描法”[6]進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊移動(dòng)超聲探頭，動(dòng)態(tài)尋找超聲圖像中的高回聲亮點(diǎn)即針尖位置，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，直至針尖進(jìn)入血管后送入外套管并將針芯撤出。所有操作均由完成超聲培訓(xùn)、熟練掌握超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo) 參照文獻(xiàn)[1]，記錄并判定兩組患者的穿刺成功率(一次以?xún)?nèi)、二次以?xún)?nèi)、三次以?xún)?nèi)穿刺成功)、穿刺失敗率、穿刺時(shí)間(從確定穿刺血管至進(jìn)針成功回血后松開(kāi)止血帶的時(shí)間，或從確定穿刺血管至多次穿刺失敗后放棄穿刺的時(shí)間)和穿刺相關(guān)不良事件(藥液滲漏、導(dǎo)管堵塞、血管周?chē)傺?、靜脈血栓、靜脈炎)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 兩組患者的穿刺情況比較 觀察組患者的靜脈一次以?xún)?nèi)、二次以?xún)?nèi)、三次以?xún)?nèi)穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，穿刺失敗率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。觀察組患者的穿刺時(shí)間為(5.13±1.45)min，明顯短于對(duì)照組的(13.63±5.61)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者的穿刺情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者的穿刺相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 觀察組靜脈穿刺相關(guān)不良事件的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.021，P=0.045＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的穿刺相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)能夠明顯提高疑難上肢外周淺靜脈穿刺的有效性和成功率。通常情況下，醫(yī)護(hù)人員行上肢外周靜脈穿刺所面對(duì)的血管評(píng)級(jí)多為0級(jí)或Ⅰ級(jí)。0級(jí)靜脈血管明顯凸起于皮膚表面，為較為固定的粗直靜脈，張力較大且柔軟有彈性。Ⅰ級(jí)靜脈在皮膚下可見(jiàn)，為滑動(dòng)的中靜脈，略突出于皮膚且血管無(wú)發(fā)硬。這類(lèi)淺靜脈血管在目視下即能被觀察到，直觀的判斷血管的走形、充盈程度等，因此用傳統(tǒng)靜脈穿刺手法，即可輕松完成靜脈穿刺操作并保證極高的成功率[1]。但部分患者由于肥胖、高齡或休克等原因，上肢淺靜脈的位置較深，血管脆、細(xì)、彈性差、目視不可見(jiàn)，靜脈血管評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。對(duì)于這類(lèi)疑難靜脈的患者，采用傳統(tǒng)穿刺手法，即使是有豐富經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)嫻熟的操作者，也難以通過(guò)觸摸等方式精準(zhǔn)定位患者血管的位置，進(jìn)而判斷血管走形，從而影響外周淺靜脈穿刺的結(jié)果[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲引導(dǎo)能有效的觀察和確定靜脈的走形、深度、充盈程度以及和周?chē)M織的比鄰關(guān)系，從而找到最佳的淺靜脈穿刺位置。對(duì)于超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺的方式，本研究采用“動(dòng)態(tài)掃描法”，這種方法由CLEMESSEN 等[8]首次詳細(xì)描述，證實(shí)該方法在對(duì)藍(lán)膠模型進(jìn)行穿刺時(shí)可顯著提高成功率，因此隨后在超聲引導(dǎo)下的各種血管穿刺中被廣泛的使用?！皠?dòng)態(tài)掃描法”采用超聲波束時(shí)刻追逐針尖的高回聲亮點(diǎn)圖像的方法，操作者能夠隨時(shí)確定針尖和靜脈血管橫斷面之間的位置關(guān)系，進(jìn)而隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，直至觀察到針尖進(jìn)入血管，穿刺成功。

本研究中，超聲組患者的前四次穿刺均經(jīng)歷了三次反復(fù)才穿刺成功，病例均集中于超聲組的初期病例，這與本研究初期超聲下外周淺靜脈穿刺沒(méi)有相關(guān)參考，操作者不熟練有關(guān)。通過(guò)實(shí)踐總結(jié)，與超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈穿刺不同，由于淺靜脈的血管壁薄，血流壓力小，與外周動(dòng)脈相比，位置不固定且較為表淺。在尋找淺靜脈過(guò)程中和靜脈穿刺時(shí)，超聲探頭應(yīng)在保證與皮膚密切接觸、能夠良好成像的前提下，輕置于皮膚表面，避免施加壓力，以防淺靜脈因超聲探頭接觸加壓而變形或閉合，影響穿刺效果。此外，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，超聲引導(dǎo)可顯著降低穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生率，分析原因應(yīng)該是超聲引導(dǎo)下穿刺的一次穿刺成功率高，減少了傳統(tǒng)方法反復(fù)穿刺造成靜脈血管及周?chē)M織損傷。

本研究也具有一定的局限性，并未從患者角度對(duì)不同穿刺方法的滿(mǎn)意度進(jìn)行對(duì)比，僅從操作者的角度對(duì)穿刺情況進(jìn)行了分析研究。這是因?yàn)楸敬芜x取的患者均為手術(shù)患者，部分患者在進(jìn)入手術(shù)室前口服或肌注了鎮(zhèn)靜藥或抗膽堿藥物，這會(huì)影響患者對(duì)穿刺滿(mǎn)意程度的主觀判斷。

綜上所述，從操作者角度來(lái)看，采用超聲引導(dǎo)對(duì)疑難的上肢外周淺靜脈進(jìn)行穿刺，可提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，降低穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生率。