張婷，朱才義，倪濱，劉子罡，趙冠聰，楊麗

暨南大學附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518102

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)在新生兒出生缺陷中占據(jù)首位，在活產新生兒中占0.4%～0.8%，發(fā)生率為(80～120)/萬，在圍產兒死亡比例中高達40%，我國每年CHD 患兒出生的數(shù)量為12 萬～15 萬[1-5]。近年來，隨著科學技術水平的不斷提高，超聲儀器精細度明顯增加，促進了超聲診斷水平大幅提高；胎兒超聲心動圖廣泛應用于臨床，使得復雜的胎兒先心病在較早時期就能得到準確且及時的診斷，這對醫(yī)療工作是個更大的挑戰(zhàn)；多學科分工協(xié)作為孕婦提供既全面又具個體化的產前咨詢，在多學科共同咨詢下能幫助孕婦結合自身狀況做出理性的抉擇，同時它也符合倫理學的要求。本文對我院CHD 胎兒及其臨床隨訪結果進行回顧性分析，總結CHD 檢出率，并以嚴重程度進行分級，對比不同分級的預后結局，為一體化管理與咨詢、早期救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年1 月1 日至2019 年6 月30 日期間在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院進行產檢，并于超聲科行中晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查和胎兒超聲心動圖檢查的孕婦。其胎兒滿足胎兒心臟超聲指南(2006 年國際婦產科超聲學會版)[6]中的標準，行胎兒超聲心動圖檢查。孕婦共計19 192 例，其中單胎18 839 例，雙胎353 例，胎兒共計19 545 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 (1) GE 彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8型、Voluson E10型)。使用超聲檢測頻率分別為2～7 MHz 和4～8 MHz 的AB2-7-D 和RAB4-8-D凸陣探頭，檢查時模式選擇“胎兒心臟”。(2)小兒心臟超聲儀器GE Vivid E95 型超聲診斷儀。采用頻率為2～6 MHz 的6 s 探頭及頻率為4.5～12 MHz 的12 s探頭。檢查流程按照胎兒心臟超聲指南(2006 年國際婦產科超聲協(xié)會ISUOG)中規(guī)定進行。

1.2.2 分級方法 采用上海同濟大學附屬第一婦嬰保健院胎兒醫(yī)學部孫琦等制定的評價胎兒心臟病嚴重程度的分級量表進行分級(表1)。

表1 胎兒心臟病分級量表

1.2.3 一體化具體流程 對滿足條件的孕婦均詳細詢問并記錄其相關病史，包括既往家族史、慢性病史、遺傳病史、接觸史、生育史以及既往不良妊娠結局史等。所有CHD 胎兒家庭被推薦給專科醫(yī)師(包括胎兒醫(yī)學和小兒心臟外科)進行圍產期咨詢，內容包括胎兒先天性心臟病的診斷、嚴重程度分級、治療方案及預后等情況。經過詳細全面的咨詢，了解胎兒CHD 的基本情況后，對后續(xù)方案進行選擇。選擇繼續(xù)妊娠的家庭，胎兒醫(yī)學?？漆t(yī)師將會根據(jù)妊娠情況安排各項檢查、門診隨訪、分娩方式以及產后的轉診。胎兒出生后，隨訪小組對新生兒及出生后1～2 年的情況進行電話隨訪并詳細記錄。妊娠＜28 周選擇終止妊娠的家庭，依照相關法規(guī)(《中華人民共和國母嬰保健法》等)予以引產。我院產前診斷CHD 并保留的胎兒出生后根據(jù)咨詢結果半歲以內進行小兒心臟超聲復查。

1.3 統(tǒng)計學方法 參照文獻[7-8]將CHD 按胎兒心臟疾患出生后的治療策略及遠期預后進行分級，并計算各級孕婦CHD 檢出情況及引產率，將所得結果數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件統(tǒng)計分析，各分級引產率比較采用Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2016 年1 月至2019 年6 月共有19 192 例孕婦接受檢查，孕婦年齡17～54 歲，平均(28.9±4.2)歲，孕周17～40 周，平均(25±4.76)周。其中單胎18 839 例，雙胎353 例，檢出CHD 胎兒共783 例，CHD檢出率為4.0%，且呈逐年上升的趨勢，見表2。

表2 接受檢查的孕婦及胎兒的一般資料

2.2 CHD 分級構成比及引產情況 統(tǒng)計各級構成比及引產率見表3。Ⅲ、Ⅳ級胎兒引產率明顯高于Ⅰ、Ⅱ級，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ級胎兒引產率之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，Ⅰ、Ⅱ級胎兒引產率之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 各級CHD構成比及引產情況

2.3 各級CHD 胎兒合并心外異常及染色體異常情況 產前診斷為CHD 的胎兒783 例，經咨詢及知情同意后有430 例(54.9%)在妊娠期或引產同時做介入性胎兒染色體檢查，其中Ⅰ級CHD 胎兒中25 例(8.9%)染色體異常，Ⅱ級CHD胎兒中染色體異常29例(18.4%)，Ⅲ級CHD 胎兒中染色體異常32 例(13.1%)，Ⅳ級CHD 胎兒中染色體異常27 例(27.6%)。接受染色體檢查的胎兒以Ⅰ、Ⅱ級者較多，而且較多是合并嚴重心外畸形者染色體異常的，這也是Ⅰ、Ⅱ級引產的主要原因。Ⅲ、Ⅳ級中多由心臟本身原因及多發(fā)畸形而直接選擇引產，大部分拒絕染色體檢查，見表4。

表4 各級CHD胎兒合并心外畸形及染色體異常情況[例(%)]

2.4 隨訪結果 本組產前診斷CHD 患兒共783例，隨訪762 例，失訪21 例，經一體化咨詢后，Ⅰ、Ⅱ級胎兒除外染色體異常及多發(fā)心外畸形者基本保留，出生后定期于我院及外院隨診，部分病例接受手術治療(其中8例室間隔缺損于本院手術治療，2例肺動脈瓣狹窄由外院專家來我院指導介入治療)，術后隨訪患兒狀況良好，生活質量較高。Ⅲ級胎兒大部分選擇引產，少數(shù)外院手術治療，Ⅳ級胎兒因其預后差除失訪者全部選擇引產。

3 討論

3.1 胎兒CHD 檢出率 CHD 居出生缺陷的首位，約占26.7%，國際上先天性心臟病的發(fā)病率為6%～12%[9]，是導致新生兒致殘及致死的主要原因[10]，我國每年新出生15 萬～20 萬先心病患兒[11]。新生兒死亡和殘疾的主要原因是心臟畸形，也影響到了出生人口的質量，患者及其家庭需要經受沉重的經濟及精神負擔，給社會也增加了較大的經濟負擔。近幾年，隨著檢測技術提升與出生缺陷疾病的防控措施落實，CHD 逐步在出生缺陷監(jiān)測中排位上升[12]，先心病的發(fā)病率呈逐年增加，從2004 年的3.74%到2014 的11.29%，嚴重威脅了我國人口健康[11]。我院先心病檢出率也呈逐年上升趨勢，且明顯高于正常人群以及新生兒中的發(fā)生率(8%～12%)，2016—2019 年我院胎兒平均CHD 檢出率為4.0%，筆者認為主要原因為我院超聲醫(yī)學科為產前診斷中心組成部分，外院疑似心臟異常轉診病例較多。

3.2 CHD 分級及引產情況 參照上海同濟大學孫琦等[8]制定的評價胎兒心臟病嚴重程度的分級量表，將不同種類CHD 按照嚴重程度進行分級，結果顯示Ⅰ、Ⅱ級CHD 除外染色體異常及合并心外嚴重畸形，其余基本保留。而Ⅲ、Ⅳ級者部分拒絕染色體檢查，多由心臟本身原因及伴發(fā)心外畸形直接選擇引產，因為復雜性先天性心臟病大部分預后較差，大多患者家庭不愿承擔患兒出生后救治的高額花費及遠期風險，最終選擇終止妊娠。值得說明的是CHD 胎兒在我院引產率較高，特別是Ⅲ、Ⅳ級CHD 引產率遠高于廣東省人民醫(yī)院(46.07%)[13]，其中部分手術預后較好的Ⅲ級CHD大多也選擇引產，分析原因：(1)每個家庭都希望出生“完美寶寶”。(2)中國醫(yī)療保險體制的不完善，先天性心臟病患兒家庭無法承擔昂貴的醫(yī)療費用。(3)我院輔助生殖孕婦較少，無太多“珍貴兒”，大多寄希望于下一次妊娠。

3.3 各級CHD合并心外畸形及染色體異常情況 據(jù)文獻報道，胎兒先天性心臟病與染色體異常合并出現(xiàn)，先心病患者中染色體異常的發(fā)生率高達18%～22%[14]，因此排除染色體異常顯得非常重要，對于合并染色體異常的胎兒如出生后才確診，不僅新生兒不能得到完全治愈，家庭也將承受巨大的精神及經濟負擔，因此在進行先天性心臟病多學科咨詢時，首先需要及時行介入性產前診斷。另外，為了指導下一次妊娠，對選擇引產放棄的胎兒進行染色體核型分析也有重要意義[13]。經知情同意后，本組產前診斷CHD 的783 例胎兒僅有430例(54.9%)行介入性胎兒染色體檢查，究其原因為Ⅲ、Ⅳ級中胎兒為復雜心臟畸形且多伴發(fā)多發(fā)畸形，特別是Ⅳ級多為嚴重復雜先天性心臟病，且介入性產前診斷費用昂貴，因此大多孕婦拒絕染色體檢查而直接選擇引產；Ⅰ級、Ⅱ級中因大多為單純且預后較好的CHD，孕婦接受染色體檢查比例較高。

歐美國家早在20 世紀90 年代，就應經開始出現(xiàn)產前產后一體化管理模式，其中包括產前至產后的專業(yè)咨詢、產前診斷及多學科協(xié)作治療，這逐漸成為了系統(tǒng)的一體化管理模式。我國目前尚未常規(guī)開展產前防治先天性心臟病，在胎兒娩出后進行干預難以收到令人滿意的效果，因此產前產后一體化診治應運而生[15]。胎兒心臟病的“一體化管理”在產前多學科咨詢中提供危險因素分層診斷、胎兒預后咨詢，同時為孕婦及胎兒建立綠色通道，在胎兒出生后得到及時的救治及轉運，整合管理所有相關醫(yī)療資源，這一模式可最大程度的減少致死性先天性心臟病胎兒的出生，同時出生的先天性心臟病患兒的生存質量也得到盡可能的保證[10]。我院聯(lián)合超聲醫(yī)學科、胎兒醫(yī)學科、心臟外科、新生兒科、兒科、產科等多學科專家共同參與，協(xié)作會診，為孕婦提供既全面又具個體化的產前咨詢，在多學科共同咨詢下在符合倫理學的要求的前提下幫助孕婦結合自身狀況做出理性的抉擇。

產前診斷是最有效的二級和三級預防手段，先心病的診斷已提前到胎兒期，超聲心動圖準確的產前診斷及術前評估是把握最佳手術時機及治療決策的前提[16]，也是一體化工作順利有效開展的先決條件，通過規(guī)范、標準化的篩查診斷，絕大部分復雜先心病及部分簡單先心病可以在產前獲得診斷[17]。產前診斷心臟畸形需慎之又慎，我院嚴格按照相關規(guī)定，中晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查及胎兒超聲心動圖檢查必須有具有5 年以上產科超聲工作經驗的主治及以上醫(yī)生檢查，當發(fā)現(xiàn)可疑CHD 后由1 名或1 名以上副主任醫(yī)師及以上具有產前診斷資格證醫(yī)師共同完成最后的診斷。

近年來，胎兒超聲心動圖的發(fā)展，CHD 診斷水平也與日俱增。妊娠期被檢出先天性心臟病的胎兒大多面臨終止妊娠的結局，這也對醫(yī)療工作提出更高的要求，需要多學科分工合作，在產前為其提供專業(yè)化個體化的咨詢、建議和指導，使孕婦及其家屬根據(jù)自身情況作出最客觀的決定。通過我院一體化流程的實施，對于簡單型CHD 給與專業(yè)化咨詢及指導，選擇保留者在孕期進行跟蹤隨診，產后復查及隨訪，患兒預后良好，生存質量高。部分先心病胎兒被保留，在我院及外院得到及時的手術治療，隨訪情況較好。大部分先天性心臟病胎兒在18～24 周甚至更早孕周就可被明確檢出，孕婦有足夠的時間進行多學科相關咨詢，其中也包括染色體檢查，染色體異常及部分復雜型先天性心臟病胎兒由于其無治療價值可選擇早期引產，最大程度降低了對家庭的心理和精神負擔，也減輕了對社會的經濟負擔。這種“一站式”模式，即先天性心臟病產前診斷、產前多學科咨詢、生后診治和內外科綜合治療及長期跟蹤隨訪等連續(xù)過程，目前被公認為胎兒先心病的最佳診療、防治模式[13]。

我院一體化模式仍處于起步階段，但已初見成效。本研究發(fā)現(xiàn)部分手術預后較好的CHD，如輕型法洛四聯(lián)癥，大動脈轉位等患兒也大多選擇引產，且家屬拒絕染色體檢查，僅少部分選擇出生后到上一級醫(yī)院手術治療。目前心臟外科和內科介入技術發(fā)展迅速、隨著社會的發(fā)展，患者各方面的接受能力提高，包括心理和經濟方面，部分預后良好的復雜先心病胎兒可被保留，并在新生兒期接受外科或介入治療，部分可達到可根治，規(guī)范化開展產前篩查診斷、產前咨詢、產前干預、分娩和產后診療的產前產后一體化診療模式及管理流程，可以避免這類先心病患兒過度引產，協(xié)調好多個科室的合作，是能否體現(xiàn)產前產后一體化診療模式的關鍵[18]，也是基層醫(yī)院一體化工作中接下來的重點。